LOGO PUSKESMAS

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN/ RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama:………. (L/P) Tanggal Lahir…..

Alamat: …..

Pekerjaan :….

Bertanggung jawab terhadap diri sendiri/ pasien:

Nama:….. (L/P) Tanggal Lahir

Alamat:…. No. RM:……

Hubungan dengan Pasien: □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga

Dengan ini meyatakan bahwa

1. Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan/ tata tertib dan
persyaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan/rawat inap di Puskesmas Rimba Ayu,
juga Hak Dan Kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas Rimba Ayu.
2. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan sebagai pasien rawat jalan/ rawat inap di Puskesmas
Rimba Ayu oleh dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya yang akan
memberikan perawatan serta tindakan medis yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.
3. Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk
saya/keluarga.
4. Saya bertanggung jawab terhadap keamanan barang-barang berharga, baik milik saya maupun
milik keluarga
5. Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran dan
anastesi, maka akan dilakukan pemberian persetujuan/penolakan dengan menggunakan
formulir khusus (informed consent)
6. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus. Bila menginginkan, privasi khusus yang
saya minta adalah: ……….
7. Saya memberikan kewenangan kepada Puskesmas Rimba Ayu untuk menyampaikan informasi
kesehatan saya kepada :
a. …… hubungan dengan saya……..
b. …… hubungan dengan saya …….
c. …… hubungan dengan saya….
8. Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembiayaan umum (bayar sendiri) /BPJS /
Asuransi lain
 (DISKUSI)
9. Bila saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri) maka saya dan/ atau keluarga
bersedia membayar uang muka sesuai tarif yang berlaku di Puskesmas Rimba Ayu.
10. Penunggu harus mempunyai kartu tunggu pasien yang diberikan oleh perawat, pasien hanya
boleh ditunggu oleh 1 orang.
11. Saya Bersedia/Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam
masa perawatan ada obat yang harus diberikann oleh dokter dan harus membayar penuh untuk
obat tersebut.
12. Saya dan keluarga bersedia untuk tidak merokok selama berada dalam ruang lingkup
Puskesmas Rimba Ayu, selalu mencuci tangan saat berkunjung dan setelah keluar dari ruang
gedung Puskesmas Rimba Ayu.
13. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di Puskesmas Rimba Ayu yang saya sudah setujui dan tanda tangani

Demikian persetujuan ini kami buat denga penuh tanggungjawab dan tidak ada tekanan/paksaan dari
pihak Puskesmas Rimba Ayu.

Kota Bangun II, …./……./ 20 Pukul : …..

Saksi Pasien/ Wali

(…………….) (………………….…)
Tanda Tangan & Nama Lengkap Nama Lengkap
DPJP

(………………)
Nama Lengkap