Anda di halaman 1dari 1

BIDAN

ADE KARTINI TRESNAWATI, SKM


NO SIPB: 440/174/B.2/DINKES/IV/2011

Lembaran permintaan obat Cigaru, / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Ade Kartini Tresnawati, SKM dalam
rangka pemberian pelayanan kebidanan mohon kepada Apoteker dapat
memberikan kepada:

Nama :

Umur :

Berat Badan :

Alamat :

Obat-obatan sebagai berikut:

1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui

(Bd. Ade Kartini Tresnawati,SKM)

Anda mungkin juga menyukai