Lampiran

INFORMED CONSENT

Kepada yang terhormat bapak/ibu perawat yang bertugas di ruang Lavender dan
ruang Melati RSUD Abunawas Kota Kendari.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya tentang

pendokumentasian asuhan keperawatan, maka saya :

Nama : Arruan Deka Ariani

NPM : 910312906105.173

Prodi : S1 Keperawatan

Sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Avicenna Kendari,

bermaksud akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan dan
Sikap dengan Kepatuhan Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Sesuai Aspek Legal di Rumah Sakit Umum Daerah Abunawas Kota Kendari Tahun
2014”..

Bapak / Ibu diharapkan partisipasinya dalam penelitian ini. Penelitian ini hanya
menjawab pertanyaan dari kuesioner yang diberikan dan jawaban disesuaikan dengan
pengalaman Bapak / Ibu sehari-hari. Anda berhak untuk menyetujui atau menolak
menjadi responden. Namun apabil anda setuju, anda dipersilahkan untuk
menandatangani surat persetujuan menjadi responden ini. Atas bantuan dan
partisipasinya, saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 2014

(Responden)
 LEMBAR INSTRUMEN PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP DENGAN KEPATUHAN
PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASKEP SESUAI
ASPEK LEGAL DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ABUNAWAS KOTA KENDARI
TAHUN 2014

A. DATA IDENTITAS RESPONDEN

1. No. Responden : ......................................................

2. Inisial : ......................................................

3. Jenis kelamin : ......................................................

4. Umur : ......................................................

5. Pendidikan : ......................................................

B. KUISIONER PENGETAHUAN

Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat saudara

No. Pernyataan Alternatif Jawaban

Ya Tidak

1. Pendokumentasian adalah catatan yang dapat

dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum.
2. Dokumentasi merupakan hal yang penting
dalam kaitanya pada pemberian asuhan
keperawatan karena merupakan fakta
kemampuan perawat dalam menulis sesuai
standar.
3. Manfaat dokumentasi asuhan keperawatan
adalah sebagai alat perekam terhadap masalah
yang ada kaitanya dengan pasien.
4. Sumber data dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan adalah pasien, orang terdekat,
perawat lain, atau kepustakaan.
 No. Pernyataan Alternatif Jawaban

Ya Tidak

5. Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan

seharusnya dilakukan setelah pasien diterima
sampai dengan pasien pulang.
6. Syarat penulisan dokumentasian asuhan
keperawatan adalah lengkap dan
mencantumkan semua pelayanan keperawatan
yang telah diberikan.
7. Penulisan pendokumentasian harus
mencantumkan waktu melakukan tindakan.
8. Pendokumentasian asuhan keperawatan
merupakan salah satu tugas perawat.
9. Pendokumentasian pasien dilakukan segera
setelah melakukan tindakan.
10. Diakhir pendokumentasian harus
mencantumkan tanda tangan (nama).

C. KUISIONER SIKAP
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang sesuai dengan pendapat saudara
Keterangan :
STS : sangat tidak setuju
TS : tidak setuju
S : setuju
SS : sangat setuju

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
STS TS S SS

1. Pendokumentasian keperawatan merupakan

catatan perawat tentang pasien yang bisa
dipertanggungjawabkan.
2. Saya merasa tenang bila sudah menulis
kegiatan yang telah saya lakukan pada
 Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
STS TS S SS

pasien.
3. Pendokumentasian asuhan keperawatan
bisa melindungi perawat dari sangsi
hukum.
4. Dengan adanya pendokumentasian asuhan
keperawatan bisa memudahkan perawat
dalam memberikan pelayanan.
5. Pendokumentasian keperawatan bisa
digunakan sebagi sarana komunikasi baik
dengan sesama perawat maupun profesi
lain.
6. Pendokumentasian harus dilakukan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
7. Dalam penulisan asuhan keperawatan harus
mengikuti tahapan pada proses asuhan
keperawatan.
8. Kinerja perawat dapat ditunjukkan dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan.
9. Pendokumentasian yang saya lakukan
sesuai dengan tindakan yang telah saya
berikan.
10. Perawat sebagai tenaga profesional
bertanggung jawab untuk
mendokumentasian asuhan keperawatan
yang diberikan pada
pasien.
 LEMBAR OBSERVASI
KEPATUHAN PERAWAT TERHADAP PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN SESUAI DENGAN STANDAR YANG DITETAPKAN

Keterangan Alternatif jawaban :

TP : tidak pernah JR : jarang
SR : sering SL : selalu

Alternatif Jawaban
No. Pernyataan
TP JR SR SL

1. Tidak menghapus menggunakan tip-ex atau

mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat.
2. Menulis kondisi obyektif klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
3. Menulis nama klien pada setiap halaman
catatan perawat.
4. Mudah dibaca, menggunakan tinta warna
biru atau hitam.
5. Akurat, menulis catatan selalu dimulai
dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara factual.
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,
coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
di atasnya serta paraf dengan jelas.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah
dilakukan.
8. Pada setiap hal yang telah dilakukan
bubuhi tanda tangan.
9. Pencatatan mencakup keadaan sekarang
dan waktu lampau.
10. Jika pencatatan bersammbung pada
halaman baru, tandatangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian
halaman.