LAMPIRAN 1

Tabel 1 Rancangan Kegiatan

Kontribusi
Tahapan Keterkaitan Substansi Penguatan Nilai
No. Kegiatan Output/Hasil Mata Pelatihan terhadapVisi
Kegiatan Organisasi
Misi Organisasi

1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan Menyusun jadwal Tersusunnya Berorientasi Pelayanan saya Terlaksananya Konsultasi kepada
konsultasi konsultasi jadwal menyusun jadwal konsultasi kepada kegiatan konsultasi pimpinan merupakan
kepada pimpinan kepada Pimpinan konsultasi pimpinan diluar jam pelayanan Dengan pimpinan wujud dari nilai
tentang Laporan puskesmas. merupakan organisasi
aktualisasi. Akuntabel (tanggung jawab), perwujudan dari “KERJASAMA”
melaksanakan kegiatan konsultasi misi ke-1 yaitu
dengan penuh tanggung jawab Menggerakkan
terhadap ketersediaan tempat dan Pembangunan
waktu yang disediakan pimpinan berwawasan
Kompeten (terampil dan cermat), Kesehatan di
Menyusun jadwal konsultasi dengan Wilayah
terampil dan cermat. Puskesmas
Harmonis (kondusif), membangun Tetewatu.
Suasana konsultasi yang kondusif.
Loyal (patuh), mematuhi setiap
peraturan yang berlaku
Adaptif (netral/ tidak
diskriminatif), menyusun jadwal
konsultasi secara netral/tidak
diskriminatif, serta menyesuaikan
waktu kosong pimpinan.
Kolaboratif (kerjasama),
Membangun kerjasama yang
sinegis antara atasan dan staf.
Melakukan Adanya Berorientasi Pelayanan (ramah Konsultasi kepada mentor/
konsultasi dokumentasi dan sopan), bersikap ramah serta berpakaian pimpinan merupakan
kepadaPimpinan foto, sopan wujud dari nilai organisasi
Terdapatnya Akuntabel (tanggung jawab), “KERJASAMA”
hasil konsultasi Bertanggung jawab terhadap kebenaran isi
(arahan/bimbi dan tujuan Laporan aktualisasi.
ngan) Kompeten (jelas dan rinci),
menjelaskan isi Laporan aktualisasi secara
jelas dan rinci.
Harmonis (menghargai), terbuka
menerima perbedaan pendapat ataupun
masukan dari pimpinan, serta menghargai
keputusan pimpinan.
Loyal menjaga nama baik pimpinan Baik di
dalam maupun diluar ruang konsultasi.
Adaptif (proaktif), menerapkan
Protocol kesehatan Covid-19.
Kolaboratif (kerjasama dan sinergis),
membangun kerjasama yang sinergis
dengan pimpinan
Meminta Terdapatnya Berorientasi Pelayanan (ramah dan Meminta arahan
sopan), bersikap ramah serta berpakaian
arahan/dukungan lembar sopan saat meminta arahan/ dukungan dan kepada pimpinan
dan persetujuan arahan/dukun persetujuan aktualisasi kepada pimpinan. merupakan wujud dari
aktualiasasi gan, adanya Akuntabel (tanggung jawab) nilai organisasi
kepadaPimpinan surat bertanggung jawab saat meminta
“KERJASAMA”
 persetujuan arahan/dukungan dan persetujuan aktualisasi
kepada pimpinan.
yang
Kompeten (jujur), bersikap jujur menerima
ditandatangani dukungan yang diberikan oleh pimpinan
Harmonis, tidak memaksakan
persetujuan pimpinan terhadap aktualisasi
yang dilakukan.
Loyal, menerima setiap arahan/
dukungan dari pimpinan.
Adaptif (proaktif), proaktif dalam
menerima masukan / kritikandari pimpinan.
Kolaboratif (kerjasama),
mewujudkan kerjasama yang sinergis
antara atasan dan staf

a. Perkiraanhambatan:Pimpinansangatsibuk,jarangberadaditempat
b. Analisis dampak bilakegiatantidak terlaksana:Waktu pelaksanaantidak sesuai denganjadwalyang telahdisusun
c. Alternatifsolusi:Memintaizinserta berkonsultasi denganKepalaPuskesmas
d. KeterkaitandenganAgenda III:
ManajemenASN: Kegiatan menyusunjadwalbertujuanagardalamawalpelaksanaankegiatanbisa mendapatkangambaranyangjelas mengenailangkah-
langkahselanjutnyadalampelaksanaankegiatansehinggakegiatandapatterencanadenganbaik dan
terlaksanadenganlancartanpaadakendala.
SMARTASN : ImplementasiSMARTASN ditunjukkan dengankemampuanmengorganisirjadwalsecaraprofessiona l.
 Kontribusi
Tahapan PenguatanNilai
No. Kegiatan Output/Hasil Ketrkaitan Substansi Mata terhadapVisi
Kegiatan Pelatihan Organisasi
Misi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
2. Membuat Mencari Adanya Berorientasi Pelayanan saya Kegiatan ini mendukung Mencari referensi
media banner referensi (solutif dan sopan), melakukan terwujudnya misi merupakan wujud dari
banner dan dokumentasi pencarian referensi banner dan leaflet Puskesmas ke-2 nilai organisasi
dan leaflet leaflet foto, yang solutif terhadap pemecahan yaitu“Mendorong “PREDIKAT dan
Tercetaknya masalah serta menerapkan etika kemandirian Hidup Sehat ENERGI”
hasil gambar kesopanan. Bagi Keluarga dan
pencarian Akuntabel (tanggung jawab), Masyarakat di Wilayah
setiap referensi yang ditemukan Kerja Puskesmas Tetewatu.
dalam pembuatan media banner dan
leaflet dapat saya dipertanggung
jawab kan atas kebenaran isi maupun
sumbernya.
Kompeten (mampu), mampu
mencari referensi yang behubungan
dengan materi dalam pembuatan
media bannerdan leaflet pada situs
pencarian internet.
Loyal, mematuhi setiap peraturan
yang belaku
Adaptif (proaktif), proaktif dalam
menyesuaikan ide dari berbagai
sumber terpercaya.
Menyusun Tersusun nya Berorientasi Pelayanan, proses Menyusun banner dan
penyusunan bahan materi leaflet merupakan wujud
banner dan bahan materi penyuluhan pada banner dan leaflet dari nilai organisasi
penyuluhan dilakukan di luar waktu pelayanan “OBJEKTIF”
leaflet Puskesmas
 pada banner Akuntabel (tanggung jawab),
dan leaflet bertanggung jawab atas kebenaran
isi banner dan leaflet.
Kompeten (terampil dan inovatif),
terampil mendesain banner dan
leaflet secara terstruktur serta
inovatif dalam menggunakan
aplikasi pengeditan.
Adaptif, menyesuaikan dengan SOP
Meminta Adanya yang telah disetujui
Berorientasi oleh pimpinan
Pelayanan (ramah dan Meminta persetujuan
persetujuan dokumentasi sopan), bersikap ramah serta Pimpinan merupakan
mengutamakan sopan santun saat
Pimpinanatas foto, meminta persetujuan Pimpinan atas wujud dari nilai
hasileditmateri Terdapatnya hasil edit materi penyuluhan. organisasi
Akuntabel (tanggung jawab),
penyuluhan lembararahan “KERJASAMA”
bertanggung jawab atas hasil
padabanner daripimpinan persetujuan Pimpinan
danleaflet Kompeten (jujur), bersikap jujur
menerima hasil persetujuan
sebelum
Pimpinan.
dilakukan Harmonis, meminta persetujuan
pencetakan dalam situasi yang kondusif dan
saling menghargai perbedaan.
Loyal (kontribusi), menerima arahan/
perbaikan sebagai kontribusi terhadap
perbaikan media banner dan leaflet
sebagai upaya peningkatan kualitas
pelayanan.
Adaptif (proaktif), proaktif
50
 Harmonis (kondusif), isi materi media
banner tidak mengandung unsure SARA
Loyal, Pemasangan banner sebagai bentuk
upaya perbaikan terhadap pelayanan
Puskesmas.
Kolaboratif (kerjasama), bekerja sama
dengan petugas lainnya dalam pemasangan
banner apabila diperlukan.

a. Perkiraanhambatan:Proses pencetakanmemakanwaktuyanglama,tidak tersediaditempat percetakan

b. Analisis dampak bilakegiatantidak terlaksana:media bannerdanleaflettidaktersusunsecarajelas,petugas tidak memiliki panduan
c. Alternatifsolusi:Memprintsendirileafletdalambentuk A4sembarimencaripercetakanlainnya
d. KeterkaitandenganAgenda III:
ManajemenASN: Pembuatan banner danleaflet sebagai petunjuk atau pedoman bagi petugas dalammelaksanakan prosedur penyuluhankesehatan.
SMARTASN : Implementasi SMART ASN ditunjukkan dengan profesional menggunakan aplikasi gambar serta pencetakan
menggunakanprinter,bannerdanleafletjugamnenjadimedia dalammelakukan penyuluhankesehata

.
 Kontribusi
Tahapan KetrkaitanSubstansiMata PenguatanNilai
No. Kegiatan Output/Hasil terhadap Visi Misi
Kegiatan Pelatihan Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
3. Melakukan Penyusunan Tersedianya Berorientasi Pelayanan,saya Terlaksananya Melakukan penyuluhan
penyuluhan materi bahan materi menggunakan susunan bahasa yang kegiatan penyuluhan merupakan wujud dari
mudah dimengerti sehingga peserta
kesehatan penyuluhan penyuluhan mudah memahami. menggunakan media nilai organisasi
terhadapkader dan lembar Akuntabel (tanggung jawab), banner dan leaflet “ENERGI, DAN
kesehatan kuesioner pre- bertanggung jawab atas kebenaran isi merupakan ORIENTASI”
materi penyuluhan yang akan
posttest disampaikan kepada peserta perwujudan dari
penyuluhan misi ke-2yaitu
Kompeten (mampu), “Mendorong
menggunakan kemampuan menyusun
materi penyuluhan yang terstruktur kemandirian Hidup
berdasar latar belakang pendidikan Sehat Bagi Keluarga
sebagai tenagakesehatanmasyarakat
dan Masyarakatdi
Kolaboratif (kerjasama), bekerja
sama menyusun materi penyuluhan WilayahKerja
dalam bentuk diskusi bersama rekan
sejawat dipuskesmas.
Menyusun Tersusunnya Berorientasi Pelayanan, Puskesmas Menyusun jadwal
jadwal jadwal mengatur waktu diluar jam operasional Tetewatu” kegiatan merupakan
pelayanan puskesmas
kegiatan penyuluhan Akuntabel (tanggung jawab), wujud dari nilai
penyuluhan menyusun jadwal dengan rasa organisasi
tanggung jawab
mengenai “KERJASAMA DAN
Kompeten (jelas dan terperinci),
PHBSrumah menentukan jadwal yang jelas dan AKUNTABEL”
terperinci.
tangga
Harmonis (kondusif),
menyusun jadwal yang tidak tumpang
tindih dengan kegiatan lain agar
menciptakan suasana yang kondusif.
Loyal, penyusunan jadwal yangtidak
mengganggu kegiatan lainnya.
Pemberitahuan Tersedianya Berorientasi Pelayanan Pemberitahuan kepada
kepada pemberian (sopan), memberikan informasi berupa peserta merupakan
undangan kepada peserta penyuluhan
peserta informasi dengan bahasa Indonesia yang sopan wujud dari nilai
mengenai penyuluhan dan mudah dipahami. Akuntabel organisasi
(tanggung jawab), bertanggung jawab
kegiatan “KERJASAMA DAN
terhadap sampainya undangan kepada
penyuluhan peserta dengan melakukan konfirmasi SANTUN”
PHBS kehadiran kepada tiap peserta.
 Kompeten(terampil), terampil
dalam memberitahukan informasi
penyuluhan kepada peserta berupa
undangan kegiatan.
Harmonis, menyusun surat
undangan tanpa membedakan latar
belakang profesidan jabatan yang ada
serta tidak mengandung unsure SARA.
Adaptif (netral/ tidak
diskriminatif), tidak mendiskriminasi
dalam pemberian informasi
penyuluhan.
Kolaboratif (kerjasama),
bekerjasama dengan rekan sesama
peserta diklat agar jadwal undangan
kegiatan tidak saling bersamaan.
Melakukan Terlaksananya Berorientasi Pelayanan Penyuluhan kesehatan
penyuluhan kegiatan penyuluhan (ramah dan sopan), menggunakan merupakan wujud dari nilai
(Terdapat hasil bahasaIndonesia yang mudah dipahami
PHBSRumah oleh kader kesehatan, bersikap ramah organisasi “MELAYANI
pengisian kuesioner
Tangga pre- posttest) dan sopan. DAN KERJASAMA”
Akuntabel (tanggung jawab),
Tersedianya
Memberikan informasi kesehatan
lembar daftar hadir dengan rasa tanggungjawab.
 Adanya Kompeten (terampil),
dokumentasi foto melakukan penyuluhan kesehatan
dengan terampil menggunakan metode
public speaking.
Harmonis (kondusif), mampu
menciptakan suasana kondusif antar
penyuluh dan peserta penyuluhan.
Loyal, bersikap loyal atas
setiappertanyaan yang diberikan oleh
peserta saat melakukan penyuluhan.
Adaptif (netral/ tidak
diskriminatif),tidak diskriminatif
dalam menerimasetiap
pertanyaan,masukan dan saran
daripesertapenyuluhan.
Kolaboratif (kerjasama),
mampu menciptakan kerjasama yang
baik antar pesertadan penyuluh.
a. Perkiraanhambatan:Bertumpuknyajadwalpenyuluhanantarpesertadiklatdi PuskesmasSanggona
b. Analisis dampak bilakegiatantidak terlaksana:Tujuan dansasaran penyuluhantidaktercapai
c. Alternatifsolusi:Membuatjadwalpenyuluhankesehatan
d. KeterkaitandenganAgenda III:
ManajemenASN: Penyuluhansebagaibentuk komunikasidankoordinasikepadakaderkesehatan
SMARTASN : Kompeten dalammenjelaskanmateripenyuluhankepada peser ta
 Kontribusi
Tahapan Keterkaitan Substansi Mata Penguatan Nilai
No. Kegiatan Output/Hasil terhadap Visi Misi
Kegiatan Pelatihan Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
4. Melakukan Membuatform Adanya form Berorientasi Pelayanan Kegiatanini Membuat laporan
evaluasi Monitoring Monitoring (profesional), menyusunform mendukung evaluasi merupakan wujud
monitoring secara profesional dan
kegiatanyang sesuai prosedur yang berlaku. terwujudnyamisi darinilai
telahdilakukan Akuntabel (tanggung jawab), Puskesmas yaitu“ organisasi“OBJEKTIF”
membuat form sebagai bentuk
Memelihara dan
tanggung jawab dan bukti terhadap
penilaian yang di berikan. meningkatkan
Kompeten (keterampilan), mutupemerataan
memanfaatkan keterampilan membuat
form monitoring yang mudah dipahami dan
dan sederhana sehingga dapat mudah keterjangkauan
dipahami.
pelayanan,
Harmonis (kondusif),
membangun suasana yang kondusif Memelihara dan
kepada seluruh petugas puskesmas. meningkatkan
Loyal (kontribusi), berkontribusi
kesehatan
terhadap perbaikan pelayanan
puskesmas. perorangan,
Kolaboratif (kerjasama), keluarga
melibatkan kerjasama antar sesama
petugas puskesmas. masyarakat serta
lingkungannya.
Membuat Adanyalaporan Berorientasi Pelayanan Membuat laporan
laporan evaluasi (professional), profesional dalam evaluasi merupakan
membuat laporan evaluasi sesuai
evaluasi prosedur yang berlaku. wujud dari nilai
Akuntabel (transparan dan organisasi
tanggung jawab), membuat laporan “AKUNTABEL DAN
evaluasi dengan bertanggung jawab
ORIENTASI”
dan transparan tanpa direkayasa.
Kompeten (terampil), terampil
dalam melakukan pengeditan
menggunaan aplikasi Ms. Excel dalam
analisis data dan Ms. Word.
Harmonis (kondusif),
membangunsuasana yang kondusif
kepada seluruh petugas puskesmas.
Loyal (kontribusi), pembuatan laporan
sebagai bentuk kontribusi terhadap tata
kelola upaya perbaikan pelayanan.
Adaptif melakukan penyesuaiandata
monitoring dan observasilangsung untuk
membandingkan kendala di lapangan.
Kolaboratif (kerjasama), membangun
kerjasama berupa sharing dengan sesala
rekan
 sejawat dalam pembuatan laporan.

Menganalisis Adanya Akuntabel (tanggung jawab), Menganalisis hasil

hasilevaluasi dokumentasifoto bertanggungjawab dalam menganalisis evaluasi kegiatan
hasil evaluasi kegiatan.
kegiatan Kompeten (terampil), terampil merupakan wujud dari
dalam melakukan analisis penilaian nilai organisasi
sesuai dengan hasil rekapan monitoring.
“OBJEKTIF”
Harmonis, menganalisis hasil
evaluasi dengan tidak membeda
bedakan sasaran/individu yang terlibat
dalam penilaian.
Loyal, hasil evaluasi yang telah
dianalisis dapat dijadikan dasar dalam
upayaperbaikan manajemen puskesmas.
Adaptif Menyesuaikan terhadap jadwal
waktu yang ditentukan atas analisis hasil
evaluasi kegiatan.

a. Perkiraanhambatan:laporanevaluasiterlambatdianalisis karenaalasan tertentu.

b. Analisis dampak bilakegiatantidak terlaksana:tidak bisamengetahuiseberapa efektifimplementasirencanaaktualisasiyangdilakukan
c. Alternatifsolusi:memintakesediaanrekansejawatuntukmembantumengisirekapandi luarwaktu operasionalpelayanan.
d. KeterkaitandenganAgenda III:
ManajemenASN: Pembuatanlaporan evaluasi dilakukansebagaibentuk penilaian terhadapketepatanwaktupelaksanaankegiatan

SMARTASN : Evaluasidilakukansecara terbukadantidak direkayasadenganmemanfaatkan aplikasiperhitungan.

 Kontribusi
Tahapan Keterkaitan Substansi Mata Penguatan Nilai
No. Kegiatan Output/Hasil terhadap Visi
Kegiatan Pelatihan Organisasi
Misi Organisasi
1 2 3 4 5 6 7
5. Melaporkanhasil Menyusun Tersusunnya Berorientasi Pelayanan, Terlaksananya Melaporkan hasil
kegiatan kepada jadwal jadwalpertemuan menyusun jadwal pertemuan kepada kegiatan kegiatan kepada
pimpinan diluarjam pelayanan
pimpinan pertemuan puskesmas. pertemuan pimpinan merupakan
kepada Akuntabel (tanggung jawab), denganpimpinan wujud dari nilai
melaksanakan kegiatan pertemuan
Pimpinan dengan penuh tanggung jawab merupakan organisasi
terhadap ketersediaan tempat dan perwujudan dari “KERJASAMA”
waktu yang disediakan pimpinan
misike-3 yaitu“
Kompeten (terampil dan cermat),
menyusun jadwal pertemuan dengan Memeliharadan
terampil dan cermat. meningkatkan
Harmonis(kondusif), membangun
mutu
suasana pertemuan yang kondusif.
Loyal (patuh), mematuhi setiap pemerataandan
peraturan yang berlaku keterjangkauan
Adaptif (netral/ tidak
diskriminatif), menyusun jadwal pelayanan,
pertemuan secara netral/tidak Memeliharadan
diskriminatif, serta menyesuaikan
waktu kosong pimpinan. meningkatkan
kesehatan
perorangan,
keluarga
 Kolaboratif (kerjasama), masyarakat
membangun kerjasama yang sinegis serta
antara atasan dan staf.
Melakukan Adanya lingkungannya. Melakukan
Berorientasi Pelayanan
pertemuan dokumentasifoto, (ramah dan sopan), bersikap ramah pertemuan dengan
serta berpakaian sopan saat melakukan
dengan Terdapatnyahasil pertemuan dengan pimpinan. Pimpinanmerupakan
Pimpinan pertemuan Akuntabel (tanggung jawab), wujud dari nilai
(arahan/bimbingan) bertanggung jawab terhadap setiap organisasi
kegiatan serta tahapan kegiatan yang
telah dilaksanakan. “KERJASAMA”
Kompeten (jelas dan rinci),
menjelaskan hasil dari setiap kegiatan
dan tahapan kegiatan yang tertuang
dalam laporan aktualisasi secara jelas
dan rinci.
Harmonis (menghargai), terbuka
menerima perbedaan pendapat ataupun
masukan dari pimpinan, serta
menghargai keputusan pimpinan
terkait kegiatan aktualisasi.
Loyal, menjaga nama baik
pimpinan baik di dalam maupun di
luar ruangan saat pertemuan dengan
pimpinan.

61
 Adaptif(proaktif),menerapkan
protokolkesehatanCovid-19.
Kolaboratif (kerjasama dan sinergis),
membangun kerjasama yang sinergis
dengan pimpinan

Meminta Terdapatnyasurat Berorientasi Pelayanan Meminta persetujuan

persetujuan persetujuanyang (ramah dan sopan), bersikap ramah hasil kegiatan
serta berpakaian sopan saat meminta
hasilkegiatan ditandatangani persetujuan laporan hasil kegiatan merupakan wujud
kepada olehpimpinan aktualisa sikepada pimpinan. dari nilai organisasi
Akuntabel (tanggung jawab),
Pimpinan “KERJASAMA”
bertanggung jawab saat meminta
persetujuan laporan hasil kegiatan
aktualisasi kepada pimpinan.
Kompeten (jujur), bersikap jujur
menerima hasil persetujuan yang
diberikan oleh pimpinan
Harmonis, tidak memaksakan
persetujuan pimpinan terhadap hasil
kegiatan aktualisasi yang telah
dilakukan.
Loyal, menerima setiap
arahan/dukungan dari pimpinan.
Adaptif (proaktif), proaktif
dalam menerima persetujuan dari
pimpinan.
 Kolaboratif (kerjasama), mewujudkan
kerjasama yang sinergis antara atasan dan staf

a. Perkiraanhambatan:pimpinansangatsibuk,jarangberadaditempat
b. Analisis dampak bilakegiatantidak terlaksana:waktu pelaksanaantidak sesuai denganjadwalyangtelahdisusun
c. Alternatifsolusi:memintaizinsertameminta persetujuan hasilkegiatandenganKepalaPuskesmas

d. KeterkaitandenganAgenda III:
ManajemenASN: Kegiatanmenyusunjadwalbertujuanagardalam awalpelaksanaankegiatanbisamendapatkangambaranyang
jelasmengenailangkah-langkahselanjutnyadalam pelaksanaankegiatansehinggakegiatandapatterencana denganbaik
danterlaksana denganlancartanpa adakendala.

SMARTASN : ImplementasiSMARTASN ditunjukkan dengankemampuanmengorganisirjadwalsecaraprofesion

 LAMPIRAN 2

Tabel Matrik Rekapitulasi Rencana Habituasi Cre ASN Value ASN (Ber-AKHLAK)

Kegiatan Jumlah
No MataPelajaran Aktualisasi
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
Per-MP
1. BerorientasiPelayanan 3 5 4 2 3 17
2. Akuntabel 3 5 4 3 3 18
3. Kompeten 3 4 4 3 3 17
4. Harmonis 3 3 3 3 3 15
5. Loyal 3 4 2 3 3 15
6. Adaptif 3 4 2 2 3 14
7. Kolaboratif 3 3 3 2 3 14
Jumlah Aktualisasi per
21 28 22 18 21 110
Kegiatan
 LAMPRAN 3

Tabel 3 Rencana Estimasi Biaya

Harga JumlahHarga
No ItemPerbelanjaan Kuantitas Satuan
(Rp) (Rp)
1 Kertas A4 2 Rim 55,000 110,000
2 Pulpen 5 Buah 3,000 15,000
3 TintaPrinterHitam 1 Buah 50,000 50,000
4 TintaPrinterWarna 1 Buah 100,000 100,000
5 Kuota Internet 2 GB 50,000 100,000
6 BukuTulis 1 Buah 5,000 5,000
7 MapSnelhecter 3 Buah 5,000 15,000
8 Penjepit kertas 1 buah 50,000 50,000
9 Buku expedisi 2 Buah 25,000 50,000
10 Biaya Konsumsi 20 orang 8,000 160,000
11. Biaya cetak banner 1 lembar 135,000 135,000
12. Transportasi/bensin 5 liter 15,000 75,000
 LAMPRAN 4
Tabe 4 l Rencana jadwal pellaksanaan kegiatan

No Kegiatan September 2023 Oktober

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 16 1
8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 1 2 3 4 5 7
1. Melakukan konsultasi Rencana Aktualisasi Kepada Pimpinan tentang Laporan Aktualisasi
1.1 Menyusun
jadawal
konsultasi
Kepada
Pimpina
1.2 Melakukan
konsultasi
kepada
Pimpinan
1.3 Meminta
arahan/
dukungan
disertai
persetujuan
aktualisasi
pada pimpinan
2. Membuat Media Banner dan leaflet
2.1 Mencari
referensi media
banner dan
leaflet
Menyusun
banner dan
leaflet
2.2
2.3 Meminta
persetujuan
pimpinan atas
hasil edit
materi
penyuluhan
pada banner
dan leaflet
sebelum
dilakukan
pencetakan
2.4 Pencetakan
banner dan
leaflet
2.5 Pemasangan
Lembar banner
3. Melaakukan penyuluhan kesehatan terhadap kader kesehatan
3.1 Menyusun
materi
Penyuluhan
3.2 Menyusun
jadwal
penyuluhan
mengenai
PHBS Rumah
Tangga
3.3 Pemberitahuan
Kepada peserta
mengenai
Penyuluhan
PHBS
3.4 Melakukan
penyuluhan
 kesehatan
PHBS
4 Melakukan evaluasi kegiatan yang telah dilakukan
4.1 Membuat form
monitoring
4.2 Membuat
Laporan
evaluasi
4.3 Menganalisa
hasil Evaluasi
kegiatan
5. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Pimpinan
5.1 Menyusun
jadwal
petemuan
kepada
Pimpina
5.2 Melakukan
pertemuan
dengan
Pimpinan
5.3 Meminta
persetujuan
hasil
kegiatankepada
pimpinan’]
 LAMPIRAN 5

BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama Peserta : Mayam saju, SKM

NIP : 19900514 202203 2 007
Unit Kerja : Puskesmas Tetewatu
Jabatan : Ahli pertama- Penyuluh Kesehatan
Rumusan Isu : Kurangnya pemehaman Kader Kesehatan Tentang PHBS Rumah Tangga

1. Kegiatan 1 Melakukan Konsultasi Kepada Pimpinan Tentang Rancangan Aktualisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan :
1. menyuun jadwal pertemuan dengan
piminan
2. melakukan konsultasi kepada Pimpinan
3. meminta arahan/ persetujuan aktualisasi

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

2. Kegiatan Ii Mencetak Banner Dan Leaflet

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan :
1.mencari referensi
2. menyusun banner dan leaflet
3. meminta persetujuan hasil edit materi
penyuluhan
4. Mencetak Banner dan Leaflet
5. Pemasangan Banner

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

3. Melakukan Penyuluhan Kesehatan Terhadap Kader Kesehatan

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan :
1. menyusun materi penyuluhan
2. menyusun jadwal kegiatan
3. pemberitahuan kepada peserta
4. melakukan penyuluhan

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

4. MELAKUKAN EVALUASI KEGIATAN YG TELAH DILAKUKAN

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan :
1. membuat Form Monitoring
2. membuat Laporan Evalusi
3. menganalisis Hasil Evaluai

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

5. MELAPORKAN HASIL KEGIATAN

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

Tahapan Kegiatan :
1. Menyusun jadwal
2. melakukan pertemuan kepada pimpinan
3. Melaporkan hasil kegiatan

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan mentor Paraf Mentor

 LAMPIRAN 6.

BUKTI PENGENDALIAN PEMBELAJARAN AKTUALISASI OLEH COACH

Nama Peserta : Mayam saju, SKM

NIP : 19900514 202203 2 007
Unit Kerja : Puskesmas Tetewatu
Jabatan : Ahli pertama- Penyuluh Kesehatan
Rumusan Isu : Kurangnya pemehaman Kader Kesehatan Tentang PHBS Rumah Tangga

1. KEGIATAN 1 MELAKUKAN KONSULTASI KEPADA PIMPINAN TENTANG RANCANGAN

AKTUALISASI

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf Coach

Tahapan Kegiatan :
1. menyuun jadwal pertemuan dengan
piminan
2. melakukan konsultasi kepada Pimpinan
3. meminta arahan/ persetujuan aktualisasi

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf coach

2. KEGIATAN II MENCETAK BANNER DAN LEAFLET

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf coach

Tahapan Kegiatan :
1.mencari referensi
2. menyusun banner dan leaflet
3. meminta persetujuan hasil edit materi
penyuluhan
4. Mencetak Banner dan Leaflet
5. Pemasangan Banner

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

3. MELAKUKAN PENYULUHAN KESEHATAN TERHADAP KADER KESEHATAN

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf coach

Tahapan Kegiatan :
1. menyusun materi penyuluhan
2. menyusun jadwal kegiatan
3. pemberitahuan kepada peserta
4. melakukan penyuluhan

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan Cach Paraf coach

4. MELAKUKAN EVALUASI KEGIATAN YG TELAH DILAKUKAN

Penyelesaian Kegiatan Catatan coach Paraf coach

Tahapan Kegiatan :
1. membuat Form Monitoring
2. membuat Laporan Evalusi
3. menganalisis Hasil Evaluai

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi

Penguatan Nilai Organisasi

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf coach

5. MELAPORKAN HASIL KEGIATAN

Penyelesaian Kegiatan Catatan coach Paraf coach

Tahapan Kegiatan :
1. Menyusun jadwal
2. melakukan pertemuan kepada pimpinan
3. Melaporkan hasil kegiatan

Output/ Hasil

Keterkaitan Substansi Mata Pelatihan

Kontribusi Terhadap Visi, misi dan Tusi

Organisasi
Penguatan Nilai Organisasi
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coach Paraf Coach
 LAMPRAN 7

BUKTI-BUKTI PENDUKUNG KEGIATAN DAN DOKUMENTASI

KEGIATAN 1.melakukan konsultasi kepada pimpinan tentang rancangan rencana aktualisasi kegiatan

Tahap 1
menyusun jadwal
pertemuan kepada
pimpinan

tahap 2
melakukan
konsultasi kepada
pimpinan

tahap 3
meminta
persetujuan
pelaksanaan
Aktualisasi
Kegiatan II mencetak Banner dan leaflet

Tahap 1
Mencari referensi
media banner dan
leaflet

Tahap 2
Menyusun banner
dan leaflet

Tahap 3 meminta
persetujuan
pimpinan atas
hasil edit materi
 Tahap 4
Pencetakan
banner dan leaflet

Tahap 5
Pemasangan
banner

Kegiatan III melakukan penyuluhan

Tahap 1 menyusun
materi
penyuluhan
Tahap 2 Menyusun
jadwal

Tahap 3
Pemberitahuan
Kepada Peserta

Tahap 4
Melakukan kegiatan
penyuluhs
Kegiatan IV melakukan evaluasi kegiatan yang telah dilakukan

Tahap 1
Membuat form mnitoring

Tahap 2 mebuat laporan

evaluasi

Tahap 3 menganalisis hasil

evaluasi
Kegiatan 5 melaporkan hasil kegiatan

Tahap 1 menyusun
jadwal pertemuan

Tahap 2 melakukan
pertemuan dengan
pimpinan

Tahap 3 meminta
persetujuan hasil
evaluasi