Rancangan kegiatan
No Kegiatan
1 2
1 Membuat alur program
penyuluhan etika batuk
yang benar
Tahapan Kegiatan Output/Hasil Keterkaitan Substansi Kontribusi Penguatan Nilai
Mata Pelatihan Terhadap Visi Misi Organisasi
Organisasi
3 4 5 6 7
1. Melakukan update Output kegiatan: Akuntabilitas Dengan melakukan Membuat alur
data penderita TB 3 1. Printout data konsultasi dengan mentor alur program program
bulan terakhir 2. Lembar terkait pembuatan alur penyuluhan etika penyuluhan etika
konsultasi program penyuluhan batuk yang benar batuk yang benar
2. Melakukan konsultasi
etika batuk yang benar dengan baik dapat di balai desa
dengan mentor mentor
dengan penuh rasa saling mendukung purworejo dapat
3. Membuat surat 3. Surat tanggung jawab dan kegiatan demi menguatkan nilai
persetujuan kegiatan persetujuan menjelaskan rincian terwujudnya Visi puskesmas yang
mentor melaksanakan aktualisasi dengan UPTD Puskesmas Maju yaitu
4. Menentukan jadwal kegiatan dari keterbukaan. Kalirejo Kabupaten bertujuan untuk
kegiatan mentor Pesawaran yaitu Kualitas
4. Dokumentasi Nasionalisme Negeri Katon pelayanan SDM
membuat alur program Menuju Masyarakat Puskesmas
kegiatan.
dengan berdiskusi Sehat Mandiri dan harus maju
bersama mentor secara Berkeadilan dalam
musyawarah untuk memberikan
menentukan waktu mutu pelayanan
kegiatan aktualisasi yang yang berkualitas.
akan di lakukan
Etika public
berkomunikasi dan
bersikap sopan saat
melakukan konsultasi
dengan mentor
Komitmen Mutu
menyampaikan informasi
secara efektif dan
bersikap profesional saat
melakukan konsultasi
 dengan mentor

Anti Korupsi
berkonsultasi dengan
mentor tanpa melakukan
gratifikasi dan suap

Whole of Government:
konsultasi dengan mentor
untuk membangun sistem
dan kesepakatan dalam
membuat rencana
program

Pelayanan Publik:
berdiskusi dengan
mentor sesuai prinsip
partisipatif

Manajemen ASN:
berdiskusi dengan
mentor secara
professional
2 Menyiapkan media 1. Melakukan Output kegiatan: Akuntabilitas Dengan membuat Dengan
leaflet penyuluhan etika konsultasi dengan 1. Lembar melakukan kegiatan media penyuluhan menyediakan
batuk yang benar mentor terkait media konsultasi pembuatan leaflet demo masak maka media
mentor dengan penuh tanggung akan membantu penyuluhan
penyuluhan
jawab mewujudkan misi demo masak
2. Menyiapkan bahan 2. leaflet
puskesmas untuk agar sesuai
materi leaflet yang 3. Dokumentasi Nasionalisme Melindungi dengan nilai
akan dilaksanakan foto kegiatan melakukan kegiatan kesehatan puskesmas yaitu
3. Membuat design pembuatan leaflet masyarakat dengan Aktif : Pelayanan,
leaflet dengan musyawarah, menjamin pengetahuan,
4. Mencetak leaflet mufakat, dan saling tersedianya upaya informasi dalam
menghormati. kesehatan yang pelayanan yang
paripurna berkualitas harus
Etika public berperan aktif
berkomunikasi dan menuju
 bersikap sopan saat masyarakat
melakukan konsultasi sehat dan
dengan mentor sejahtera

Komitmen Mutu
melaksanakan kegiatan
pembuatan leaflet dibuat
dengan sederhana
sehingga mudah
dimengerti

Anti Korupsi
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan disiplin
waktu yang telah
ditetapkan

Pelayanan Publik:
menyiapkan leaflet
penyuluhan sesuai
dengan prinsip pelayanan
publik yaitu mudah dan
murah.

Manajemen ASN:
menyiapkan media leaflet
secara profesional sesuai
kewajiban ASN.

3 Menyiapkan alat 1. Melakukan konsultasi 1. Lembar Akuntabilitas Dengan Dengan

penyuluhan etika batuk dengan mentor konsultasi mentor mempersiapkan alat Menyiapkan alat mempersiapkan
yang benar 2. Melakukan koordinasi untuk kegiatan dengan dan bahan kegiatan
2. Alat : laptop , penuh tanggung jawab penyuluhan penyuluhan
dengan penanggung
proyektor,lcd, demonstrasi maka demontrasi
jawab UKM dan leaflet akan membantu Pemberian
Bidan Desa Nasionalisme mewujudkan misi Pengolahan
3. Mencatat alat dan Mempersiapkan alat puskesmas untuk Makanan
 bahan yang menggunakan produk Meningkatkan Kepada Ibu
dibutuhkan lokal buatan Indonesia. derajat kesehatan Balita di
4. Mempersiapkan alat masyarakat melalui posyandu akan
Etika public pemberdayaan membantu untuk
dan bahan yang
mempersiapkan alat masyarakat, mewujudkan
dibutuhkan penyuluhan demonstasi penggerakan pelayanan yang
5. Berkoordinasi dengan dengan cermat dan pembangunan Inspiratif : Dalam
Bidan Desa disiplin berwawasan menuju
kesehatan masyarakat
Komitmen Mutu cerdas, sehat
menggunakan alat yang dan aktif,
mudah dan murah serta pelayanan
sederhana sehingga kesehatan harus
mudah didapat berfikir aktif
untuk menuju
Anti Korupsi kesehatan yang
melaksanakan kegiatan bermutu.
sesuai dengan disiplin
waktu yang telah
ditetapkan

Pelayanan Publik:
menyiapkan alat dan
bahan demonstrasi
sesuai dengan prinsip
pelayanan publik yaitu
mudah dan murah.

Whole of Government:
Saya telah berkoordinasi
dengan rekan dokter, pj
UKM untuk menghasilkan
produk yang baik

Manajemen ASN:
menyiapkan alat dan
bahan yang digunakan
secara Progressive
sesuai kewajiban ASN
 untuk menghasilkan
produk yang unggul.

4 Melaksanakan 1. Melakukan Output kegiatan: Akuntabilitas Dengan Dengan

Penyuluhan etika batuk konsultasi dengan 1. Lembar menyiapkan bahan melaksanakan melaksanakan
yang benar mentor konsultasi penyuluhan dengan teliti kegiatan kegiatan
mentor dan efisien penyuluhan penyuluhan
2. Berkoordinasi
Pemberian Pemberian
dengan bidan desa 2. Absen peserta
Nasionalisme Pengolahan Pengolahan
3. Berkoordinasi yang hadir saat mengunjungi posyandu Makanan Kepada Makanan
dengan kader kegiatan tanpa membeda-bedakan Ibu Balita di Kepada Ibu
4. Menyiapkan absen penyuluhan dalam rangka posyandu akan Balita di
penyuluhan 3. Dokumentasi mewujudkan pemerataan terwujud misi posyandu akan
5. Menyiapkan bahan kegiatan kesehatan. puskesmas yaitu membantu untuk
Meningkatkan mewujudkan
materi penyuluhan
Etika publik derajat kesehatan pelayanan yang
yang akan menjawab pertanyaan masyarakat melalui Dedikatiff :
disampaikan dengan sopan tanpa pemberdayaan Dalam menuju
6. Memberikan bermaksud merendahkan masyarakat, masyarakat
penyuluhan penggerakan cerdas, sehat,
Komitmen Mutu pembangunan dan aktif
memberikan penyuluhan berwawasan pelayanan
dengan penuh tanggung kesehatan kesehatanharus
jawab dan sopan. berfikir aktif
untuk menuju
kesehatan yang
bermutu
Anti Korupsi
menyampaikan
penyuluhan dengan tidak
meminta dana kepada
Puskesmas maupun
sasaran

Pelayanan Publik:
memberikan penyuluhan
sesuai prinsip responsive

Whole of Government:
berkoordinasi dengan
 kader untuk memberikan
penyuluhan yang
tersistem

Manajemen ASN:
memberikan penyuluhan
secara professional.

5 Peragaan etika batuk 1. Melakukan 1. Lembar Akuntabilitas Dengan melakukan Dengan

yang benar konsultasi dengan konsultasi melakukan dengan penyuluhan etika melakukan etika
mentor mentor tanggung jawab batuk yang benar batuk yang benar
2. Berkoordinasi 2. Daftar hadir dapat mewujudkan tepat guna
Nasionalisme
dengan bidan desa peserta memberikan penyuluhan misi puskesmas sesuai dengan
3. Berkoordinasi 3. Dokumentasi kepada sasaran tanpa yaitu nilai puskesmas
dengan kader kegiatan membeda-bedakan suku, Meningkatkan yaitu Inovatif :
4. Melakukan peragaan ras, dan agama. derajat kesehatan pengetahuan,
etika batuk yang masyarakat melalui keterampilan,
benar Etika public pemberdayaan sarana dan mutu
Melakukan peragaan
masyarakat, selalu
etika batuk yang benar
dengan ramah, sopan, penggerakan berkembang
santun, cermat dan pembangunan menuju
memberikan inormasi berwawasan perbaikan
secara benar (tidak kesehatan
meyesatkan)
Komitmen Mutu
memberikan inovasi pada
etika batuk yang benar
sehingga mudah diingat
dan pesan tersampaikan
dengan efektif dan efisien

Anti Korupsi
melaksanakan kegiatan
dengan tidak meminta
sasaran untuk membayar
dan menyampaikan
bahwa melaksanakan
sosialisai teknologi tepat
guna adalah tugas
perawat sebagai pemberi
edukasi

Pelayanan Publik:
melakukan peragaan
etika batuk dengan cara
Progressive kepada
peserta

Whole of Government:
berkoordinasi dengan
kader dan bidan desa
untuk memberikan
penyuluhan yang
tersistem dengan
meletakkan segala
kegiatan sesuai konteks
dan tujuan kegiatan yang
dilakukan sesuai asas
proporsionalitas serta
asas efisiensi.

Manajemen ASN:
 melakukan demonstrasi
etika batuk yang benar
6 Pembuatan pencatatan 1. Melakukan konsultasi 1. Lembar Akuntabilitas Dengan adanya Menguatkan tata
dan pelaporan dengan mentor konsultasi membuat catatan dan kegiatan pembuatan nilai Puskesmas
2. Menyiapkan laptop mentor laporan untuk form pencatatan yaitu Aktif dalam
disampaikan kepada
atau komputer 2. Laporan dan pelaporan pelayanan
mentor secara jelas, dan
3. Membuat catatan dan Kegiatan tanggung jawab. berbasis computer pengetahuan dan
laporan kegiatan 3. Foto dapat mewujudkan informasi
4. Melaporkan hasil dokumentasi Nasionalisme misi UPTD
kegiatan kepada menuliskan pencatatan Puskesmas Kalirejo
mentor dan pelaporan dengan untuk Meningkatkan
sebenarnya tanpa derajat kesehatan
mempermasalahkan
masyarakat melalui
perbedaan kesukuan,
agama, ras, atau pemberdayaan
golongan masyarakat,
penggerakan
Etika Publik pembangunan
bersikap hormat, sopan , berwawasan
dan tanpa tekanan kesehatan
kepada mentor saat
menyampaikan hasil
pencatatan dan
pelaporan kegiatan

Komitmen Mutu
menyampaikan laporan
secara efektif kepada
mentor

Anti Korupsi
membuat catatan dan
laporan dengan jujur dan
tanggung jawab.

Pelayanan Publik:
menuliskan pencatatan
dan pelaporan dengan
 prinsip akuntable dan
bersikap tidak mengada-
ada

Whole of Government:
Saya telah
menyampaikan catatan
dan pelaporan kepada
mentor untuk selanjutnya
dapat melakukan
perbaikan

Manajemen ASN:
Saya telah menuliskan
pencatatan dan
pelaporan kepada mentor
dengan profesional.

7 Melakukan evaluasi 1. Melakukan konsultasi 1. Lembar Akuntabilitas : Dengan adanya Dalam

hasil penyuluhan etika dengan mentor konsultasi mentor Saya telah kegiatan evaluasi melakukan
batuk yang benar 2. Melakukan Evaluasi 2. Foto menyampaikan hasil dapat mewujudkan evaluasi dapat
evaluasi kegiatan secara
dengan berkoordinasi Dokumentasi misi UPTD menguatkan tata
jelas dan transparan
bersama bidan desa 3. Laporan serta penuh tanggung Puskesmas Bina nilai Puskesmas
dan pj ukm Kegiatan jawab. Karya Utama yaitu yaitu Maju :
3. Melaporkan hasil memelihara dan kualitas
evaluasi kepada Nasionalisme : meningkatkan mutu, pelayanan SDM
mentor mengevaluasi kegiatan pemerataan dan puskesmas
4. Melakukan konsultasi penyuiluhan keterjangkauan harus maju
mempermasalahkan
dengan mentor terkait pelayanan dalam
perbedaan kesukuan,
hasil kegiatan agama, ras, atau kesehatan yang memberikan
5. Menindaklanjuti hasil golongan. diselenggarakan. mutu pelayanan
evaluasi yang berkualitas
Etika Publik :
mengevaluasi kegiatan
penyuluhan etika batuk
yang benar
Komitmen Mutu :
mengevaluasi kegiatan
secara efektif dan efesien

Anti Korupsi :
\mengevaluasi kegiatan
etika batuk yang benar
secara jujur dan
tanggungjawab.

Pelayanan Publik: Saya

telah menyampaikan
hasil evaluasi kepada
mentor dengan prinsip
transparan.

Whole of Government:
mengevaluasi kegiatan
penyuluhan dan
demontrasi pengolahan
makanan tambahan
berbasis pangan lokal
berkerja sama dengan
rekan pertugas gizi

Manajemen ASN
mengevaluasi kegiatan
penyuluhan etika batuk
sesuai dengan kewajiban
ASN yaitu menunjukan
sikap professional