Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP/SIKP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
Cq. Ketua DPD PPNI Kabupaten
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Email :
Nomor Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan Surat Izin Praktik/Kerja (SIP/K) Perawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPTD Puskesmas
Kalirejo Pesawaran.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy STR yang masih berlaku

2. Fotocopy ijazah perawat
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KTA (NIRA)
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
7. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat praktik.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kalirejo, 24 November 2021

Pemohon