INSTRUKSI
Survey ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai upaya kesehatan berorientasi
pasien dan upaya kesehatan masyarakat yang telah kami jalankan dan akan menjadi bahan perbaikan
serta peningkatan mutu pelayanan kami. Isilah kuesioner ini dengan data yang sebenar-benarnya.
I. Data Responden
1. Nama Lengkap :..............................................................................
2. Alamat (Banjar/Desa) :..............................................................................
3. Pekerjaan :..............................................................................
4. Usia :……… Tahun
5. Jabatan di Desa :..............................................................................
6. Pernah menggunakan pelayanan Puskesmas Malawili ? (coret satu jawaban)
a. Poli Umum : Ya/Tidak
b. Poli Gigi : Ya/Tidak
c. Poli KIA/KB : Ya/Tidak
d. Poli MTBS : Ya/Tidak
e. UGD : Ya/Tidak
f. Laboratorium : Ya/Tidak
g. Farmasi : Ya/Tidak
h. Rawat Inap : Ya/Tidak
Sorong,
…………………………………
II. Kepuasan Pelayanan di Poli Rawat Jalan
Skala Kepuasan
No Pernyataan Sangat Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju
Petugas memberikan
1
pelayanan dengan cepat
Petugas memberikan
2
pelayanan dengan adil
Petugas memberikan
3
pelayanan dengan terampil
Petugas memberikan
4
pelayanan dengan disiplin
Biaya yang dikenakan dalam
5
pelayanan sangat wajar
Fasilitas perawatan tersedia
6 dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik
Kebersihan ruang perawatan
7 dijaga sehingga menujang
kenyamanan pasien
Ambulan pasien selalu siap
8 dengan segala kelengkapan
dan sopirnya
Dokter jaga selalu siap
9
melayani
Petugas jaga memberikan
kejelasan ragam tindakan
10 penanganan pasien yang
diperlukan berikut segala
kelengkapannya
IV. Kepuasan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Skala Kepuasan
No Pernyataan Sangat Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju