SURAT PERNYATAAN KOMITMEN BERSAMA

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

Pada hari ini.............Tanggal...............Bulan.............Tahun................, Kami di hadapan seluruh

warga masyarakat Kampung................................ Kecamatan...................................Kabupaten
Lampung Tengah menyatakan komitmen bersama dalam rangka menyelesaikan dan
meningkatkan program STBM.

Adapun Pernyataan Komitmen Bersama yang kami tandatangani tersebut adalah sebagai berikut:

1. Memperbaiki Perilaku Masyarakat yang Buang Air Besar Sembarangan

2. Memperbaiki Jamban dikolam /sungai menjadi Jamban Sehat
3. Memperbaiki Jamban Cemplung menjadi Jamban Sehat
4. Melanjutkan Pilar 1,2 dan 3 STBM, yaitu :
a. Stop Buang Air Besar Sembrangan
b. Cuci Tangan Pakai Sabun
c. Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

Demikian pernyataan komitmen bersama ini yang kami buat untuk dilaksanakan dengan baik
dan penuh tanggung jawab.

Kami Yang Membuat Komitmen Bersama

1.Kepala Kampung... ............................. Nama :..................................... TTd: (meterai)

a.Kepala Dusun............................... Nama :.................................... TTd: .................

b.Kepala Dusun.............................. Nama :.................................... TTd: .................

c.Kepala Dusun.............................. Nama :.................................... TTd: .................

2.Kepala Kampung... ............................. Nama :..................................... TTd: (meterai)

a.Kepala Dusun............................... Nama :.................................... TTd: .................

b.Kepala Dusun.............................. Nama :.................................... TTd: .................

c.Kepala Dusun.............................. Nama :.................................... TTd: .................

(dan seterusnya, di isi sesuai jumlah kampung yang ada di masing – masing wilker Puskesmas)

Catatan : Untuk Bagian Kepala Dusun Tidak Perlu materai hanya tanda tangan saja.