PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG
BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Standar 2.6
Penyelenggaraan UKM esensial

Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.2
1. Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya
Telusur
R SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas

D 1. Bukti pencapaian target indikator

kinerja penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan

W PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana penyehatan
lingkungan
 Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.

2. Dilaksanakan upaya-upaya R 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
2. KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.2
yang telah ditetapkan
3. Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
4. Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
5. Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
Telusur
D Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
W PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
 Penggalian informasi terkait upaya
promotif dan preventif UKM
pelayanan penyehatan lingkungan
D 1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
indikator penyehatan lingkungan
yang disertai dengan analisis
W PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
pelaksana penyehatan
lingkungan
 Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
D 1. Rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
W PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana
promkes :
 Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang
dilakukan
R SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
 Elemen Penilaian
Kriteria 2.6.2
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
D 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
dengan prosedur yang telah
ditetapkan
W Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Telusur
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan :
 Penggalian informasi terkait
pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan
KRITERIA 2.6.4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPT PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos.
34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

NOMOR : 002/ /SK/UKM/VI/2023

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
DI UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja

pelayanan di Pusat Kesehatan Masyarakat Terbanggi
Subing, perlu ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM
untuk monitoring dan menilai kinerja di Puskesmas
Terbanggi Subing;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Terbanggi Subing;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014;
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Lampung Tengah No. 3 Tahun 2008
tentang organisasi dan tata kerja Dinas Kesehatan
Lampung Tengah;
 MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI

Menetapkan :
SUBING TENTANG PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PELAYANAN UKM DI UPTD PUSKESMAS TERBANGGI
SUBING.
Keputusan : Keputusan kepala Puskesmas Terbanggi Subing tentang
penetapan indikator kinerja pelayanan UKM di
Puskesmas Terbanggi Subing.
Kedua : Penetapan indikator kinerja pelayanan UKM
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu adalah
standar atau target capaian indikator standar pelayanan
minimal (SPM) Puskesmas Terbanggi Subing.
Ketiga : Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan
dilakukan analisa tingkat ketercapaian setiap triwulan
untuk memperoleh informasi tentang faktor penyebab
dan upaya mengatasi.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan tim dibebankan pada Anggaran
rencana bisnis (RBA) Puskesmas Terbanggi Subing.
Kelima : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Terbanggi Subing

Pada tanggal : 02 Juni 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI
SUBING,

EKO SETYO UTOMO

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
NOMOR : 002 /
/SK/UKM/VI/2023
TENTANG : INDIKATOR KINERJA
PELAYANAN UKM

KINERJA UPAYA KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
TAHUN 2023

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Satuan
No Tahun n
Variabel/ Sub Variabel Program Sasaran
dalam %

1 2 3 4
UKM ESSENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
a. Tatanan Sehat
1) Rumah T angga Sehat yang memenuhi 62 RT
minimal 10 indikator PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 62 IP
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi 62 IK
minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi IV)
4) T T U yang memenuhi minimal 6 indikator 62 TTU
PHBS (klasifikasi IV)
5) T empat Kerja yang memenuhi 62 TK
minimal 8 indikator PHBS T empat- T empat Kerja
(klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi 62 Ponpes
minimal 9 indikator PHBS Pondok Pesantren
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 75 Posyandu
T angga minimal 12 kali dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 75 Sekolah
minimal 12 kali dalam setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 62 IK
minimal 2 kali dalam setahun
4) Kegiatan intervensi pada T T U minimal 2 kali 62 TTU
dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada T empat Kerja 62 TK
minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 62 PP
minimal 2 kali dalam setahun
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama-Mandiri) 60 Posyandu
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, 60 Poskesdes
Purnama, dan Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika
dan Zat Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam 100 Kali
setahun
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
1) Desa Siaga Aktif 85 Desa
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) 60 Desa
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 85 Desa
f. Promosi Kesehatan
1) Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100 Kali
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat) minimal 12 kali dalam
setahun
2) Promosi kesehatan untuk program prioritas 100 Kali
melalui pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan (kegiatan di luar gedung Puskesmas)
g. Program Pengembangan
1) Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 100 Kali
minimal 1 kali dalam setahun
2) Poskestren Aktif 100 Poskestren

3) Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 100 Kali

minimal 1 kali dalam setahun
4) Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu 100 Kali
PT M minimal 6 kali dalam setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/Institusi 100 Kali
Peduli Kesehatan minimal 6 kali dalam setahun
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan (I)
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) 100 SAM
2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan 100 SAM
3) Rumah T angga yang memiliki akses terhadap 100 RT
SAM
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan T empat Pengelolaan Makanan 44 T PM
(T PM)
2) T PM yang memenuhi syarat kesehatan 44 T PM
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan 33 Rumah
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 67 Rumah
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
1) Pembinaan sarana T T U 62 TTU
2) T T U yang memenuhi syarat kesehatan 86 TTU
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1) Konseling Sanitasi 50 Pasien
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL 50 Pasien
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL 50 Pasien
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =
Pemberdayaan Masyarakat
1) Rumah T angga memiliki Akses terhadap 100 RT
jamban sehat
2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF 50 Desa/ kel
3) Jamban Sehat 87 Jamban
4) Pelaksanaan Kegiatan ST BM di 100 Desa/ kel
Puskesmas
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II)
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan KB
a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100 Ibu Hamil 486
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100 Ibu Hamil 486
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100 Orang 463
(Pn)
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di 100 Orang 463
fasilitas kesehatan
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 100 Orang 463
6) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 100 Orang 486
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( 100 Bayi 425
KN1)
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0- 28 hari (KN 100 Bayi 425
lengkap)
3) Penanganan komplikasi neonatus 100 Bayi 425
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari- 11 bulan 100 Bayi 425
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) 100 Balita 1,720

2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) 100 Balita 3,182

3) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 100 Anak 1,060
bulan)
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100 Sekolah 13
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

2) Sekolah setingkat SMP/ MT s/ SMPLB yang 100 Sekolah 5

melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang 100 Sekolah 2

melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

4) Pelayanan Kesehatan pada Usia 100 Orang 365

Pendidikan Dasar kelas I setingkat SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100 Orang 308
Dasar kelas VII setingkat SMP/ MT s/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar 100 Orang 365
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/SMK/ SMALB 80 Orang 57
yang diperiksa penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja 60 Remaja 422
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate / CPR) 85 Orang 4,557

2) Akseptor KB Drop Out < 5 Orang 98

3) Peserta KB mengalami komplikasi < 5 Orang -
4) Peserta KB mengalami efek samping < 5 Orang 30
5) PUS dengan 4 T ber KB 30 Orang 911
6) KB pasca persalinan 10 Orang 4,557
7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 Orang -
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,Anak, dan KB (III)
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna biru) dosis 100 Bayi
tinggi pada bayi umur 6- 11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna merah) 100 Balita
dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98 Bumil
4) Pemberian T ablet T ambah Darah pada 100 Rematri
Remaja Putri
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100 Balita
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT - 100 Kurus
Bumil KEK
Pemulihan
3) Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 100 Balita
standar tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1) Penimbangan balita D/ S 90 Balita
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 90 Balita
3) Balita BawahGaris Merah (BGM) < 2 Balita
4) Rumah T angga mengkonsumsi garam 84 RT
beryodium
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 9 Bumil
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 55 Bayi
Eksklusif
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD 50 Bayi
(Inisiasi Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting ) < 8 Balita
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi (IV)
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Diare
1) Pelayanan Balita Diare 100 Balita
2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 Balita
3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 Balita
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100 Balita
Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1) Penemuan penderita Pneumonia balita 80 Balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati 100 Orang

2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 100 Orang

3) Angka kecacatan tingkat 2 < 5 Orang
4) RFT penderita Kusta 90 Orang
5) Pengawasan pasca RFT 100 Pasien
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan < 5 Pasien
score kecacatannya tidak bertambah atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi 100 Nakes

8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 80 Kader

9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100 Sekolah
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1) Semua kasus T B yang ditemukan dan diobati 70 Kasus T B
2) Penemuan terduga kasus T B 100 Suspek T B

3) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus 90 Pasien T B

T B (Success Rate / SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa T B 100 Pasien HIV

e. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan

HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang 90 Anak
sudah dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100 Orang
mendapatkan pemeriksaan HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV 90 Orang

4) Jumlah pasien T B yang mengetahui status HIV- 70 Orang

nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 Rumah
2) Penderita DBD ditangani 100 Px
3) PE kasus DBD 100 Px
4) Angka kematian DBD < 1 Px
g. Malaria

1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100 Orang

SD
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100 Orang
standar (ACT )
3) Penderita positif Malaria yang di 100 Orang
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100 Orang
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100 Orang
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid 100 Orang
HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah 100 Orang
lahir) pada bayi dari bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis

1) Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani 100 Orang

sesuai standar
 j. Filariasis

1) Kasus filariasis yang ditemukan dan ditangani 100 Orang -

sesuai standar
k. Leptospirosis

1) Kasus leptospirosis yang ditemukan 100 Orang 0

dan ditangani sesuai standar

l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 85 Bayi 428
2) Desa/ kelurahan UCI 85 Desa 5
3) Imunisasi Booster Campak/ MR 85 Baduta 428
4) Imunisasi Booster DPT -HB-HIB 85 Baduta 428
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 95 Anak Sek -
6) BIAS Campak pada anak kelas 1 SD/ MI 95 Anak Sek -
7) BIAS T d pada anak kelas 2 SD/ MI 95 Anak Sek -
8) BIAS T d pada anak kelas 5 SD/ MI 95 Anak Sek -
9) Imunisasi T d2 plus bumil 60 Bumil 5,301
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 Hari 624
11) Laporan KIPI Non serius 100 Catatan -
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology )
1) Laporan ST P yang tepat waktu 80 Laporan 12
2) Kelengkapan laporan ST P 90 Laporan 12
3) Laporan C1 tepat waktu 80 Laporan 12
4) Kelengkapan laporan C1 90 Laporan 12
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu 80 Laporan 53
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) 90 Laporan 53
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial 80 Laporan 53
Wabah (6 penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100 Laporan 6
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam
n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1) Deteksi dini/skrining faktor risiko penyakit tidak 100 Orang 1,429
menular (usia produktif 15 sd 59 thn)
2) Deteksi dini/skrining ifaktor risiko penyakit tidak 100 Orang 257
menular (diabetes militus) usia 15 tahun keatas

3) Deteksi dini/skrining faktor risiko penyakit tidak 100 Orang 6,498

menular (hipertensi) usia 15 tahun keatas
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (V)
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 KK 8,509
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan 70 Keluarga 2,875
yang mendapat keperawatan kesehatan masyarakat
(Home care )
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah 20 Keluarga 2,875
pembinaan
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesmas (Perkesmas) (VI)
TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI)
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Skrining kesehatan jiwa di sekolah (usia 15 thn 30 Siswa
ke atas)
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa 100 Pasien
(ODGJ) berat mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan 100 Pasien
ke RS/ Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 Pasien
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) 100 Pasien
ringan atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa (I)
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ T K yang mendapat penyuluhan/ 50 PAUD/T K
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 50 Posyandu
dan mulut
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
(II)
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyehat T radisional yang memiliki ST PT 15 Orang
b. Pembinaan ke Penyehat T radisional 100 Orang
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 30 Desa
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional
(III)
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100 Klub
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60 CJH
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak 90 Siswa
sekolah
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga
(IV)
5. Pelayanan Kesehatan Indera
a. Mata
1) Deteksi dini atau skrining gangguan 100 Pasien
penglihatan (usia 7 sd 15 thn)
b. Telinga
1) Deteksi dini atau skrining gangguan gangguan 100 Kasus
pendenggaran (usia 7 sd 15 thn)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V)
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke 50 Lansia
atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (VI)
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Pekerja sakit yang dilayani 100 Orang
b. Jumlah Pos UKK yang dibina 100 Pos UKK
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja 100 Perusahaan
Perempuan (GP2SP) yang dibina
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD 100 Petugas
(masker sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 80 CJH
bulan sebelum operasional terdata
Surat Keputusan
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VIII)
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VIII)
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak 15 Kunjungan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5 Kasus
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKT P 50 Orang
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan 50 Orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan 50 Orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan 100 Rekam M edis

g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day 90 Persalinan

care )
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100 Bumil

j. Pelayanan konseling gizi (DM, Hipertensi, KEK, 100 Orang

anemia, dll)
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat 100 Orang
Darurat
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana 100 Set
dan obat emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent 100 Berkas
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II)
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80 Item obat
Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat 90 Obat
c. Penggunaan obat rasional 70 Resep
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III)
4. Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan 100 Jenis
standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100 Menit
pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal 100 Hasil
(PMI) Pemeriksa
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100 Orang
e. Pengambilan sputum BT A 100 Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV)
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 Persen
b. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100 Berkas
dalam 24 jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V)
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING,

EKO SETYO UTOMO, SKM

Pembina / IV.A
Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP (Tempat
Pengelolaan Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum),
sarana air minum, dan Fasyankes
Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Sumur, Rumah makan, 6 kampung: Terbanggi Sanitarisn dan Juli dan agutus
Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Fasyankes Subing (Tidak perawat
Air Minum, Fasyankes dibiayai), terbanggi
a) agung, wonosari,
komering putih,
komering agung, fajar
bulan
Uang transport petugas harian 2 or x 10 lks x 2 kl Rp 50,000 40 Rp 2,000,000
Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air Sumur, Rumah makan, 6 kampung: Terbanggi Sanitarisn dan April dan September
minum di tingkat rumah tangga (SKAMRT) Fasyankes Subing (Tidak perawat
dibiayai), terbanggi
b) agung, wonosari,
komering putih,
komering agung, fajar
bulan
Uang transport petugas harian 2 or x 10 lks x 2 kl Rp 50,000 40 Rp 2,000,000

RPK TAHUN 2023 UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN

 r

RPK BULANAN UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING PROGRAM

PENYEHATAN LINGKUNGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos.
34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

KLB adalah Suatu masalah kesehatan yang sangat fatal/ merugikan

berbagai pihak baik Perseorangan, keluarga, kelompok dan masyarakt,

Dari segi materi maupun moril. Penanganan yang serius dibutuhkan

untuk mencegah kejadian tersebut terjadi oleh karenanya berbagai

upaya surveilan diperlukan secara kongrit dan konsisten .

B. LATAR BELAKANG

Angka Mortalitas dan morbiditas KLB Selalu tinggi untuk itu Surveilan

mencanangkan kegiatan kegiatan Antara Lain :

1. Pencegahan/ Preventif dengan melaksanakan berbagai kegiatan

yang tujuannya

Untuk mencegah timbulnya/ tersebar patologi/ penyakit.

2. Promotif yakni dengan menghimbau dan mempromosikan

berbagai kiat hidup sehat dan bagaimana menghadapi apabila

penyakit datang.

1. Tujuan umum

Menurunkan angka kesakitan/ morbiditas dan angka kematian/

mortalitas yang disebabkan oleh penyakit yang dapat dicegah.

2. Tujuan khusus.

a. Tidak Terjadinya KLB

b. Angka Kematian yang disebabkan penyakit dapat dicegah terminimalisir

c. Angka Kesakitan yang disebabkan penyakit dapat dicegah dapat

dihindari.
C. KEGIATAN

1. Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana

Tempat

Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes

2. Pengambilan sampel untuk surveilans kualitas air minum di tingkat

rumah tangga (SKAMRT)

3. Verifikasi rumor sinyal tentang kesehataN dan SKDR

JADWAL KEGIATAN

NO NAMA KEGIATAN SASARAN

Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan 20 lokasi Bulan nopember 2023
Fasilitas Umum, Sarana Tempat
Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum,
Fasyankes
Pengambilan sampel untuk surveilans 20 lokasi Bulan februari 2023
kualitas air minum di tingkat rumah
tangga (SKAMRT)
Verifikasi rumor sinyal dan SKDR 52 minggu Setiap minggu
tentang kesehatan
HASIL CAPAIAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN 2023

NO JENIS HASIL CAPAIAN RENCANA RTL JADWAL BIAYA

KEGIATAN
1 Inspeksi 0 Lokasi 1. Melaksanakan perencanaan kegiatan bulan 1 kali setahun Dana DAK non
Kesling di
Sarana depan fisik
Tempat dan
Fasilitas 2. Melaporkan hasil telah tercapai
Umum,
Sarana
Tempat
Pengelolaan
Pangan,
Sarana Air
Minum,
Fasyankes
2 Pengambilan 0 lokasi 1. Peningkatan kapasitas keahlian petugas 1 kali setahun Dana DAK non
sampel untuk
surveilans 2. Berkolaborasi dengan institusi terkait fisik
kualitas air
minum di
tingkat rumah
tangga
(SKAMRT)
3 Verifikasi
rumor sinyal
tentang 52 minggu 1. Memantapkan pelaksanaan kegiatan 12 bulan Dana DAK non
kesehatan
dan SKDR. sampai akhir tahun fisik
 2
4
PENUTUP

A. Kesimpulan
Semua kegiatan harus terkordinir dengan sebaik baiknya guna
pencapaian sasran yang maksimal.
B. Saran
Upaya preventif tidak akan berhasil apabila upaya promotif tidak
atau kurang di implemantasikan.

TERBANGGI SUBING, juni 2023

PENGELOLA KESEHATAN LINGKUNGAN

HERU JATMIKO AMD.KEP

NIP. 197210271993021001
 2
5
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

Nomor : 001/ /SK/UKM /VI/2023

TENTANG
PELAYANAN UKM DIPUSKESMAS TERBANGGI SUBING

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan subsistem upaya

kesehatan di UPTD Puskesmas Terbanggi subing;

b. bahwa dalam upaya untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di
masyarakat;
c. bahwa di Puskesmas Terbanggi Subing
memerlukan layanan upaya kesehatan
masyarakat (UKM);

Mengingat : 1. UU RepubIik Indonesia No.35 tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik;

a. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 65/ 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan STANDART
PELAYANAN MINIMAL;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
 2
6

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI

SUBING TENTANG PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN
UKM (RPK) TAHUN 2023 PUSKESMAS TERBANGGI SUBING.

KESATU : Pelaksanaan pelayanan kegiatan UKM Puskesmas Terbanggi

subing sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Terbanggi subing

Pada tanggal : 02 JUNI 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

EKO SETYO UTOMO , SKM

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
NOMOR : 001/ /SK /UKM/VI/2023
TANGGAL: 02- Juni- 2023
 2
7

PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS

1 UKS / UKGS
Adalah pelayanan kesehatan luar gedung melalui upaya promotif dan
preventif pencegahan dan pengendalian penyakit dengan sasaran pada
institusi pendidikan dan anak sekolah, yang meliputi kegiatan :

1) Screening
2) Pemeriksaan Kesehatan umum
3) Pemeriksaan Gigi berkala / Demo sikat gigi
4) Penyuluhan kesehatan.
 2
8
5) Pembinaan lingkungan sekolah , kantin sekolah dan makanan
jajanan
6) Imunisasi
7) P3K

8) Pembinaan Guru / Kader UKS

9) Rujukan & Konseling Remaja

2 POSYANDU BALITA
Adalah bentuk UKBM ( Upaya kesehatan berbasis masyarakat ) dengan
memberdayakan masyarakat dan meningkatkan peran serta masyarakat
dalam pelayanan kesehatan yang meliputi kegiatan :

1) Pelayanan KIA - KB
2) Pemeriksaan Kesehatan umum
3) Pelayanan Gizi
4) Imunisasi
5) Pengobatan Penyakit Ringan
6) Konseling dan Penyuluhan
7) Timbang BB dan Tinggi badan
8) Pelayanan SDIDTK
9) Pemberian Vitamin
10) Pemberian makanan tambahan
11) Pemantauan status gizi
12) Rujukan
 2
9
3 POSYANDU LANSIA
Adalah pelayanan kesehatan secara promotif, preventif dan kuratif terhadap
lansia untuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular maupun
penyakit tidak menular, kegiatan posyandu lansia meliputi :

1) Pemeriksaan Kesehatan umum dan penimbangan

2) Pengobatan Penyakit Ringan
3) Konseling dan Penyuluhan
4) Perawatan kesehatan masyarakat
5) Rujukan

4 POSBINDU ( Pos Pembinaan Terpadu )

Adalah pelayanan kesehatan secara promotif, preventif dan kuratif terhadap
masyarakat usia >15 ,sebagai upaya deteksi dini kemungkinan timbulnya
penyakit untuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular maupun
penyakit tidak menular, kegiatan posbindu meliputi :

1) Pemeriksaan Kesehatan umum dan penimbangan

2) Pengobatan Penyakit Ringan
3) Konseling dan Penyuluhan
4) Perawatan kesehatan masyarakat
5) Rujukan

5 PERKESMAS (Perawatan Kesehatan Masyarakat)

Perawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang keperawatan
kesehatan merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan peran serta aktif masyarakat, mengutamakan pelayanan
promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan kuratif dan
rehabilitatif secara terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat sebagai suatu kesatuan, melalui proses keperawatan untuk
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri
dalam upaya kesehatannya, melalui kunjungan rumah. Prioritas sasaran
Perkesmas adalah keluarga rawan:

1) Bumil Resiko tinggi

2) Bayi dan balita resiko tinggi
3) Penyakit menular
4) Penyakit tidak menular
5) Usia Lanjut dengan masalah kesehatan
6) Drop out Pengobatan

6 Inspeksi Kesehatan Lingkungan

 3
0
Adalah upaya promotif dan preventif melalui pemeriksaan dan pengamatan
secara langsung terhadap media lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma, dan baku mutu yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas lingkungan yang sehat serta mencegah terjadinya
gangguan kesehatan dan penularan penyakit. Kegiatan IKL meliputi :

1) Pengawasan dan pembinaan Tempat-tempat umum

2) Pengawasan dan pembinaan TPM
3) Pengawasan SAB dan sanitasi dasar rumah
4) Pengukuran parameter lingkungan
5) Pemeriksaan sampel makanan

7 Home care SURVAILANCE

Adalah upaya pengamatan dan penemuan distribusi atau kejadian penyakit
menular dan tidak menular sehingga dapat dilakukan upaya pencegahan dan
pengendaliannya untuk mencegah penularan dan kejadian penyakit :

1) TB Paru , DBD, Diare, Pneumonia, HIV-AIDS, Kusta, Malaria dan

PD3I
2) Hipertensi, hipertensi, stroke dan penyakit jantung koroner
3) Diabetes mellitus, paru obstuksi kronis, gangguan mental

8 PROMKES (Promosi Kesehatan)

Adalah upaya kesehatan secara promotif dan preventif dengan pemberdayaan
masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan individu,
keluarga serta lingkungannya secara mandiri serta mengembangkan kegiatan
yang bersumber daya masyarakat sesuai dengan social budaya dan kebijakan
public yang berwawasan kesehatan. Kegiatan promkes meliputi :

1) Pemberdayaan individu dan Pemberdayaan keluarga

2) Pemberdayaan masyarakat melalui UKBM ( Upaya Kesehatan
Bersumber daya Masyarakat : posyandu, posbindu, uks dan
kesehatan lingkungan)
3) Koordinasi lintas sector dan Advokasi stake holder
4) Penyuluhan
 3
1

9 KIA
Adalah upaya pelayanan kesehatan masyarakat secara promotif, preventif dan
kuratif yang ditujukan untuk keselamatan pada ibu, bayi dan balita, sesuai
dengan SOP. masing-masing jenis pelayanan meliputi :

1) Kelas ibu hamil

2) Stimulasi deteksi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
3) MTBS
4) Kemitraan bidan dan dukun
5) Pendampingan bumil resti.

10 Kusta
Adalah upaya pengendalian kesehatan (leprophobia) yang bermanifestasi
sebagai rasa jijik dan takut pada penderita kusta tanpa alasan yang rasional.
Terdapat kecenderungan bahwa masalah kusta telah beralih dari masalah
kesehatan ke masalah sosial. Meliputi beberapa kegiatan dalam upaya
pencegahan dan pengendalian penyakit kusta antara lain :

1) Penyuluhan pada penderita kusta dan keluarga penderita

2) Pemeriksaan kontak serumah
3) Sosialisasi kusta untuk petugas kesehatan di wilayah dan kader
kesehatan
4) Sosialisasi kusta ke SD dan sekolah lanjutan, screening kusta di
sekolah.

11 Kecacingan
Adalah upaya kesehatan pencegahan dan pengendalian kecacingan di
masyarakat yang menitikberatkan kepada usia 1-12, agar tidak terjadi
masalah kecacingan di kalangan masyarakat. Berikut kegiatan kecacingan :

1) Pengobatan massal kecacingan yang nantinya dilaksanakan bulan

Agustus tiap tahunnya
2) Perujuk penderita kecacingan ke fakses yang lebih lanjut.
 3
2

12 BATTRA
Adalah upaya kesehatan yang menitikberatkan pada pengobatan atau
perawatan secara tradisional baik berupa keterampilan fisik dengan
menggunakan anggota gerak atau alat bantu maupun dengan perawatan atau
pengobatan dengan menggunakan obat/ramuan tradisional. Berikut kegiatan
hattra :

1) Pembinaan BATTRA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING,

EKO SETYO UTOMO

Pembina / IV.A

NIP. 19740923 199603 1 001

 Pengambilan sampel air bersih
No. :002/ /SOP/
Dokumen UKM/VI/2023
SOP No. Revisi : 01
PUSKESMAS UKM
Tanggal EKO SETYO UTOMO SKM
TERBANGGI : 05 juni 2023
terbit
SUBING Halaman : 1-4 NIP. 197409231996031001

1. Pengertian 1. Pengambilan sampel adalah mengumpulkan volume

tertentu suatu badan air yang akan diteliti, dengan jumlah
sekecil mungkin tetapi masih dapat mewakili (representatif) dan
masih mempunyai semua sifat-sifat yang sama dengan
badan air tersebut.
2. Kualitas air adalah suatu ukuran kondisi air dilihat dari
karakteristik fisik, kimiawi, dan biologisnya. Kualitas air
seringkali menjadi ukuran standar terhadap kondisi kesehatan
ekosistem air dan kesehatan manusia terhadap air minum.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
2.Tujuan
melaksanakan kegiatan Pengambilan sample air bersih
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. T
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416 Tahun 1990 Tentang
Syarat-Syarat Dan Pengawasan Kualitas Air
2. PMK NO.43 TAHUN 2019
5. Alat dan 1. Alat :
bahan a. Botol steril untuk pemeriksaan mikrobiologi.
b. Jerigen / botol kemasan air 1.5 liter untuk pemeriksaan
kimia.
c. ATK
d. Kertas Label
e. Wadah untuk menyimpan sampel
f. Korek api
2. Bahan :
a. Alkohol
b. Kapas steril
6. Langkah- 1. Persiapan
langkah a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
 digunakan dalam pengambilan sampel air.
b. Petugas memberitahukan kepada RT/RW atau kader
setempat akan ada pengambilan sampel air.

2. Pengambilan Sampel Air untuk :

Pemeriksaan Mikrobiologi.
a. Petugas membuka kran, biarkan air mengalir agar kotoran
pada ujung kran bersih, lalu tutup kran.
b. Jika kran terbuat dari bahan plastik, maka sterilkan kran
dengan membasahi kapas alkohol, oleskan alkohol pada
ujung kran.
c. Jika kran air terbuat dari besi, maka nyalakan korek api
kemudian panaskan bibir kran.
d. Petugas membuka botol.
e. Petugas membasahi mulut botol dengan alkohol.
f. Petugas mengisi botol sampel dengan air dari kran hingga
100 ml untuk pemeriksaan biologi dan tidak ada
gelembung udara di dalamnya.
g. Petugas segera menutup botol sampel.

Pemeriksaan Kimia.
a. Jika sudah melaksanakan sterilisasi kran untuk
pengambilan sampel biologi, maka langkah 1-3 tidak perlu
dilakukan lagi.
b. Petugas membuka botol.
c. Petugas membasahi mulut botol dengan alkohol.
d. Petugas mengisi botol sampel dengan air dari kran dan
tidak ada gelembung udara di dalamnya.
e. Petugas segera menutup botol sampel.

3. Pelabelan Botol Sampel

Petugas memberi label botol yang sudah berisi sampel air
dengan :
Nomor :
Lokasi pengambilan :
Sumber sampel :
Tanggal pengambilan :
 Jenis pemeriksaan :

4. Pengiriman sampel air ke Laboratorium.

a. Petugas memasukkan botol sampel air ke dalam wadah
yang kuat.
b. Petugas mengirimkan dan menyerahkan sampel air ke
laboratorium kesehatan.
c. Petugas mengambil hasil pemeriksaan di Laboratorium.

5. Membaca Hasil Pemeriksaan

6. Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipkan
a. Petugas mencatat hasil sampel yang tidak memenuhi syarat
untuk dilakukan tindak lanjut untuk meminimalkan resiko.
b. Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan sampel.
7. Hal-hal
1. Cara Pengambilan sampel air.
yang perlu
2. Sumber mata air.
diperhatika
3. Hasil pemeriksaan sampel air.
n
8. Unit 1. Dinas Kesehatan Kab.Lampung tengah
Terkait 2. Laboratorium.
9. Dokumen 1. Tanda terima penerimaan sampel yang akan diperiksa oleh
terkait laboratorium.
2. Hasil Pemeriksaan sampel air dari laboratorium.

10. Riwayat Perubahan Dokumen

Yang
No Isi Perubahan Tanggal Terbit
Dirubah
 Inspeksi Sanitasi Tempat
Pengolahan Makanan (TPM)
No. :002/ /SOP/
Dokumen UKM/VI/2023
SOP No. Revisi : 01
Tanggal : 05 juni 2023
Terbit
Halaman : 1 dari 1

PUSKESMAS EKO SETYO UTOMOSKM

TERBANGGI
197409231996031001
SUBING
Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan adalah Suatau
kegiatan pengawasan, pemantauan dan pembinaan terhadap
sarana tempat pengelolaan makanan (TPM).
Tempat Pengelolaan Makanan adalah tempat yang digunakan
untuk melakukan pengolahan makanan yang mempunyai risiko
untuk timbulnya penyakit
1. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
melaksanakan pemeriksaan sanitasi di tempat-tempat
pengolahan makanan (TPM)
2. SuratKeputusanKepala UPTD Puskesmas terbanggi subing
No.800/
/PKM-TS/VI/2023 tentang Kebijakan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
3. a. PP No. 66 Tahun 2014, Ttg : Kesehatan Lingkungan
b. Permenkes R.I. No. 1096/MENKES/PER/VII/2011, Tentang
Hygiene Sanitasi Jasaboga
c. Kepmenkes No. 942/Menkes/SK/VII/2003, Tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
d. Perturan Ka.BPOM RI No.HK.00.06.1.52.4011 Tentang
Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi Mak-Jan
4. a. Alat :
1) Alattuliskantor
2) Sanitarian KIT
b.Bahan :
1) Surat Tugas
2) Lembar wawancara
3) Formulir pemeriksaan
4) Buku pedoman Yankesling
5. a. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan termasuk
surat tugas.
b. Petugas mendatangi tempat pengelolaan makanan dan
meminta ijin kepada pemilik/pengelola.
c. Petugas melakukan wawancara pada pemilik/pengelola
d. Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi sesuai dengan
isi formulir pemeriksaan
e. Petugas memaparkan hasil pemeriksaan kepada
pemilik/pengelola
 f. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik/pengelola
g. Petugas mencatat dan melaporkan hasil kegiatan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bandung Barat
6.  Pokja I Administrasi Manajemen
 Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
 Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
7. a. Buku Pedoman Tempat Pengelolaan Makanan
b. Surat Tugas
c. Formulir Pemeriksaan Sanitasi
8. No Yang di Ubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlukan

Unit :

................................................................................................................

Nama Petugas :

................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :

................................................................................................................

Tidak
Kegiatan Ya Tidak
berlaku
No

1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan

bahan pemeriksaan termasuk surat tugas ?

2. Apakah Petugas mendatangi tempat

pengelolaan makanan dan meminta ijin
kepada pemilik/pengelola ?

3. Apakah Petugas melakukan wawancara

pada pemilik/pengelola ?

4. Apakah Petugas melaksanakan

pemeriksaan sanitasi sesuai dengan isi
formulir pemeriksaan ?
5. Apakah memaparkan hasil pemeriksaan
kepada pemilik/pengelola ?
6. Apakah Petugas memberikan penyuluhan
kepada pemilik/pengelola ?

7. Apakah Petugas mencatat dan melaporkan

hasil kegiatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat ?

Total

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Terbanggi subing,, ..........................................

Pelaksana / Auditor

( ................................................ )
 PENGAMBILAN SAMPEL
AIR BERSIH

:002/
No.
/SOP/
Dokumen
UKM/2023
PUSKESMAS SOP
No. Revisi : 01 EKO SETYO UTOMO SKM
TERBANGGI UKM
SUBING Tanggal
: 05 juni 2023
terbit NIP. 197409231996031001
Halaman : 1-4

2. Pengertian 5. Pengambilan sampel adalah mengumpulkan volume

tertentu suatu badan air yang akan diteliti, dengan
jumlah sekecil mungkin tetapi masih dapat mewakili
(representatif) dan masih mempunyai semua sifat-sifat
yang sama dengan badan air tersebut.
6. Kualitas air adalah suatu ukuran kondisi air dilihat dari
karakteristik fisik, kimiawi, dan biologisnya. Kualitas air
seringkali menjadi ukuran standar terhadap kondisi
kesehatan ekosistem air dan kesehatan manusia terhadap
air minum.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam
2.Tujuan
melaksanakan kegiatan Pengambilan sample air bersih
7. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. T
8. Referensi 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 416 Tahun 1990
Tentang Syarat-Syarat Dan Pengawasan Kualitas Air
4. PMK NO.43 TAHUN 2019
6. Alat dan 10. Alat :
bahan a. Botol steril untuk pemeriksaan mikrobiologi.
b. Jerigen / botol kemasan air 1.5 liter untuk pemeriksaan
kimia.
c. ATK
d. Kertas Label
e. Wadah untuk menyimpan sampel
f. Korek api
11. Bahan :
 c. Alkohol
d. Kapas steril
7.Langkah- 3. Persiapan
langkah a. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan
digunakan dalam pengambilan sampel air.
b. Petugas memberitahukan kepada RT/RW atau kader
setempat akan ada pengambilan sampel air.

4. Pengambilan Sampel Air untuk :

Pemeriksaan Mikrobiologi.
a. Petugas membuka kran, biarkan air mengalir agar
kotoran pada ujung kran bersih, lalu tutup kran.
b. Jika kran terbuat dari bahan plastik, maka sterilkan
kran dengan membasahi kapas alkohol, oleskan
alkohol pada ujung kran.
c. Jika kran air terbuat dari besi, maka nyalakan korek
api kemudian panaskan bibir kran.
d. Petugas membuka botol.
e. Petugas membasahi mulut botol dengan alkohol.
f. Petugas mengisi botol sampel dengan air dari kran
hingga 100 ml untuk pemeriksaan biologi dan tidak ada
gelembung udara di dalamnya.
g. Petugas segera menutup botol sampel.

Pemeriksaan Kimia.
a. Jika sudah melaksanakan sterilisasi kran untuk
pengambilan sampel biologi, maka langkah 1-3 tidak
perlu dilakukan lagi.
b. Petugas membuka botol.
c. Petugas membasahi mulut botol dengan alkohol.
d. Petugas mengisi botol sampel dengan air dari kran dan
tidak ada gelembung udara di dalamnya.
e. Petugas segera menutup botol sampel.

12. Pelabelan Botol Sampel

Petugas memberi label botol yang sudah berisi sampel air
dengan :
 Nomor :
Lokasi pengambilan :
Sumber sampel :
Tanggal pengambilan :
Jenis pemeriksaan :

13. Pengiriman sampel air ke Laboratorium.

a. Petugas memasukkan botol sampel air ke dalam wadah
yang kuat.
b. Petugas mengirimkan dan menyerahkan sampel air ke
laboratorium kesehatan.
c. Petugas mengambil hasil pemeriksaan di Laboratorium.

14. Membaca Hasil Pemeriksaan

15. Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipkan
a. Petugas mencatat hasil sampel yang tidak memenuhi
syarat untuk dilakukan tindak lanjut untuk
meminimalkan resiko.
b. Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan sampel.
16. Hal-
hal yang 4. Cara Pengambilan sampel air.
perlu 5. Sumber mata air.
diperhatika 6. Hasil pemeriksaan sampel air.
n
17. Unit 3. Dinas Kesehatan Kota Bekasi
Terkait 4. Laboratorium.
18. Doku 3. Tanda terima penerimaan sampel yang akan diperiksa
men oleh laboratorium.
terkait 4. Hasil Pemeriksaan sampel air dari laboratorium.

11. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengolahan
Makanan (TPM)

No. :002/
Dokumen /SOP/UKM/VI/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal : 05 juni 2023
Terbit

Halaman : 1 dari 1

PUSKESMAS EKO SETYO UTOMO

TERBANGGI SKM
SUBING
NIP 197409231996031001

9. Pengertian Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan adalah Suatau kegiatan

pengawasan, pemantauan dan pembinaan terhadap sarana tempat
pengelolaan makanan (TPM).
Tempat Pengelolaan Makanan adalah tempat yang digunakan untuk
melakukan pengolahan makanan yang mempunyai risiko untuk timbulnya
penyakit
10. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam melaksanakan
pemeriksaan sanitasi di tempat-tempat pengolahan makanan (TPM)

11. Kebijakan SuratKeputusanKepala UPTD Puskesmas terbanggi subing No.800/

/PKM-TS/VI/2023 tentang Kebijakan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
12. ReferensiA e. PP No. 66 Tahun 2014, Ttg : Kesehatan Lingkungan
f. Permenkes R.I. No. 1096/MENKES/PER/VII/2011, Tentang Hygiene
Sanitasi Jasaboga
g. Kepmenkes No. 942/Menkes/SK/VII/2003, Tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Makanan Jajanan
h. Perturan Ka.BPOM RI No.HK.00.06.1.52.4011 Tentang Pedoman
Persyaratan Hygiene Sanitasi Mak-Jan

13. Alat dan c. Alat :

Bahan 1) Alattuliskantor
2) Sanitarian KIT
d. Bahan :
1) Surat Tugas
2) Lembar wawancara
3) Formulir pemeriksaan
4) Buku pedoman Yankesling
14. Prosedur h. Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan termasuk surat
tugas.
i. Petugas mendatangi tempat pengelolaan makanan dan meminta ijin
kepada pemilik/pengelola.
j. Petugas melakukan wawancara pada pemilik/pengelola
k. Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi sesuai dengan isi
formulir pemeriksaan
l. Petugas memaparkan hasil pemeriksaan kepada pemilik/pengelola
 m. Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik/pengelola
n. Petugas mencatat dan melaporkan hasil kegiatan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung Barat
15. Unit  Pokja I Administrasi Manajemen
Terkait  Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
 Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
16. Dokumen d. Buku Pedoman Tempat Pengelolaan Makanan
Terkait e. Surat Tugas
f. Formulir Pemeriksaan Sanitasi
17. Rekaman No Yang di Ubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Histori diberlukan
Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH

Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161

Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

DAFTAR TILIK

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................................

Tidak
Kegiatan Ya Tidak
berlaku
No

1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan

pemeriksaan termasuk surat tugas ?

2. Apakah Petugas mendatangi tempat pengelolaan

makanan dan meminta ijin kepada pemilik/pengelola ?

3. Apakah Petugas melakukan wawancara pada

pemilik/pengelola ?

4. Apakah Petugas melaksanakan pemeriksaan sanitasi

sesuai dengan isi formulir pemeriksaan ?
5. Apakah memaparkan hasil pemeriksaan kepada
pemilik/pengelola ?
6. Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada
pemilik/pengelola ?

7. Apakah Petugas mencatat dan melaporkan hasil

kegiatan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Barat ?

Total
 PELAPORAN DAN DISTRIBUSI
INFORMASI
No. Dokumen : 001/
/SOP KMP/VI/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 05 Juni
2023

Halaman :
PUSKESMAS Eko Setyo Utomo, SKM
TERBANGGI NIP. 197409231996031001
SUBING
1. Pengertian Laporan adalah penyampaian berita, keterangan,
pemberitahuan ataupun pertanggungjawaban baik
secara lisan maupun secara tertulis dari bawahan
kepada atasan sesuai dengan wewenang dan
tanggungjawab yang ada antara mereka.
Distribusi informasi adalah penyampaian dan
penyebaran informasi kepada pihak-pihak berkaitan
untuk mendapatkan umpan balik.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan Langkah Langkah untuk
Pelaporan dan Distribusi Informasi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.001/ / SK
KMP/VI/TAHUN 2023 tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi
Puskesmas.
5. a. Petugas menyiapkan informasi yang akan
Prosedur/Langkah- dilaporkan
langkah
b. Petugas meneleti kebenaran informasi yang akan
dilaporkan

c. Petugas melaporkan informasi yang diperoleh

kepada atasan

d. Petugas menunggu feedback/umpan balik

laporan
 e. Petugas menerima hasil umpan balik laporan

f. Petugas mempelajari umpan balik laporan

g. Petugas merencanakan kegiatan sesuai hasil

laporan yang telah disetujui oleh atasan

h. Petugas menyiapkan sarana untuk

menindaklanjuti perencanaan kegiatan

i. Petugas mendistribusikan hasil perencanaan

kegiatan

j. Petugas memantau kegiatan pendistribusian

k. Petugas mengevaluasi hasil kegiatan

l. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan

m. Petugas menilai hasil kegiatan

6. Alat dan bahan 1. Alat : - Alat Tulis Kantor

- Komputer/Laptop

2. Bahan : - Dokumen

7. Diagram Alir (Jika

dibutuhkan) Petugas meneleti Petugas
Petugas kebenaran melaporkan
menyiapkan informasi yang informasi yang

Petugas Petugas menerima Petugas

mempelajari hasil umpan balik menunggu
umpan balik laporan feedback/umpan

Petugas Petugas Petugas

merencanakan menyiapkan mendistribusikan
kegiatan sesuai sarana untuk hasil perencanaan

Petugas Petugas Petugas memantau

mendokumentasik mengevaluasi kegiatan pendistribusian
an hasil kegiatan hasil kegiatan

Petugas menilai hasil

kegiatan

8. Unit terkait Informasi dari semua program

 Diberlakukan
No Halaman Yang diubah Perubahan
Tgl.
Pojok Kanan dr.Devi Andryanthi Eko Setyo Utomo, 1 Juni 2023
dibawah Logo Hasibuan SKM
kesehatan

9. Rekaman Historis
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

NOMOR ; 800/000/PKM-TS/VI.2023
TANGGAL : 05 JUNI 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS TERBANGGISUBING

EKO SETYO UTOMO.SKM

NIP 197409321996031001
DOKUMENTASI SURAT UNDANGAN DAN JADWAL KEGIATAN
PENYEHATAN LINGKUNGAN INSPEKSI TFU, TPP DAN SAM.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

Terbanggi Subing, 1 November 2023

Nomor : 800 / / PKM-TS / I / 2023 Kepada YTH,

Lampiran : - Kepala Kampung
Perihal : Inspeksi kesehatan lingkungan di Wilayah Kerja Puskesmas Terbanggi
TPP (Tempat Pengelolaan Pangan), Subing
TFU (Tempat Fasilitas Umum) dan Di –
sarana air minum (SAM ) Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Dari Puskesmas Terbanggi Subing tentang kegiatan
Kesehatan lingkungan untuk meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat, maka kami akan
melaksanakan kegiatan di TPP (Tempat Pengelolaan Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum),
dan sarana air minum ( SAM ).
Kegiatan akan dilaksanakan dari Tanggal 2 November s/d 11 November Tahun 2023
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Terbanggi Subing

Eko Setyo Utomo, SKM

NIP : 197409231996031001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
KECAMATAN GUNUNG SUGIH
Jl.Lintas Sumatera Gg. Kesehatan Kampung Terbanggi Subing Kode Pos. 34161
Email : terbanggisubingpkm@gmail.com

Terbanggi Subing,13 November 2023

Nomor : 800 / / PKM-TS / I / 2023 Kepada YTH,

Lampiran : - Kepala Kampung
Perihal : Inspeksi kesehatan lingkungan di TPP Wilayah Kerja Puskesmas Terbanggi
(Tempat Pengelolaan Pangan), TFU Subing
(Tempat Fasilitas Umum) dan sarana Di –
air minum (SAM ) Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Dari Puskesmas Terbanggi Subing tentang kegiatan
Kesehatan lingkungan untuk meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat, maka kami akan
melaksanakan kegiatan di TPP (Tempat Pengelolaan Pangan), TFU (Tempat Fasilitas Umum),
dan sarana air minum ( SAM ).
Kegiatan akan dilaksanakan dari Tanggal 14 November s/d 23 November Tahun 2023
Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Terbanggi Subing

Eko Setyo Utomo, SKM

NIP : 197409231996031001
DOKUMENTASI VERIFIKASI RUMOR SINYAL TENTANG KESEHATAN
DAN SKDRBULAN JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2023