PEMERINTAH KOTA METRO

KECAMATAN METRO BARAT

KELURAHAN MULYOJATI
JL. Soekarno Hatta No 71 Kota Metro

Nomor : / / /2021
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Verifikasi 5 (lima) pilar STBM

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Mulyojati
Di
Metro

Dengan hormat,
Berdasarkan pemantauan kami bahwa warga kelurahan Mulyojati sudah melaksanakan
5 (lima) pilar STBM , maka kami berharap kepada Ibu untuk melakukam verifikasi 5
(lima) pilar STBM di wilayah kelurahan kami.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mulyojati , November 2021

LURAH MULYOJATI

RETNO MURYANI.SE
Penata Tingkat I.
NIP. 19700220 20051 2 003

Tembusan:
1. Camat Metro Barat
2. Arsip
 PEMERINTAH KOTA METRO
KECAMATAN METRO BARAT
KELURAHAN MULYOJATI
JL. Soekarno Hatta No 71 Kota Metro

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan d bawah ini:

Nama : RETNO MURYANI .SE

Jabatan : Lurah Mulyojati
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No 71 Kota Metro

Dengan ini bertindak sebagai Lurah Mulyojati, dimana saya mewakili warga Kelurahan Mulyojati
menyatakan bahwa Kelurahan Mulyojati adalah benar dimana seluruh warganya sudah melaksanakan 5
(lima) pilar STBM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyojati , November 2021

LURAH MULYOJATI

RETNO MURYANI.SE
Penata Tingkat I.
NIP. 19700220 20051 2 003
 PEMERINTAH KOTA METRO
KECAMATAN METRO BARAT
KELURAHAN MULYOSARI
JL. Laskar II 16 A Kel.Mulyosari ,Kec Metro Barat

Nomor : / / /2021
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Verifikasi 5 (lima) pilar STBM

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Mulyojati
Di
Metro

Dengan hormat,
Berdasarkan pemantauan kami bahwa warga kelurahan Mulyosari sudah melaksanakan
5 (lima) pilar STBM , maka kami berharap kepada Ibu untuk melakukam verifikasi 5
(lima) pilar STBM di wilayah kelurahan kami.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mulyosari, November 2021

LURAH MULYOSARI

SUMARTONO,S.IP.MH
Penata Tingkat I.
NIP. 19730827 199803 003

Tembusan:
3. Camat Metro Barat
4. Arsip
 PEMERINTAH KOTA METRO
KECAMATAN METRO BARAT
KELURAHAN MULYOJATI
JL. Laskar II 16 A Kel.Mulyosari ,Kec Metro Barat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan d bawah ini:

Nama : SUMARTONO,S.IP.MH

Jabatan : Lurah Mulyosari

Alamat : JL. Laskar II 16 A Kel.Mulyosari ,Kec Metro Barat

Dengan ini bertindak sebagai Lurah Mulyosari, dimana saya mewakili warga Kelurahan Mulyosari
menyatakan bahwa Kelurahan Mulyosari adalah benar dimana seluruh warganya sudah melaksanakan 5
(lima) pilar STBM.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyosari, November 2021

LURAH MULYOJATI

RETNO MURYANI.SE
Penata Tingkat I.
NIP. 19700220 20051 2 003