PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN TRUCUK
DESA PLANGGU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 300 / ……. / ……. /20.06

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Planggu, Kecamatan Trucuk, Kabupaten
Klaten. Menerangkan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………..

NIP / Golongan : ……………………………………………………….

Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………….
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : Dk. ….……………………… RT ….. /...... , Desa Planggu,
Kecamatan Trucuk, Kabupaten Klaten
Tersebut di atas adalah Benar – benar Tidak Wajib Pajak .

Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Planggu, …………………… 2015

Kepala Desa Planggu

SUGIYANTO