PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA , MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Telp :

No Identitas :

Selaku pasien / wali hukum di Klinik Ami Medika dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Ami Medika sebagai pasien rawat jalan .
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN ,saya mengakui bahwa dalam proses , pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Klinik Ami Medika dan penandatangan dokumen ini , saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien .
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN , saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Klinik Ami Medika , dan dengan ini saya meminta dan memberikan
kuasa kepada pihak Klinik , Dokter dan perawat , dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
asuhan keperawatan , pemeriksaan fisik dilakukan oleh dan perawat , melakukakn prosedur
diagnostik , terapi dan tatlaksan sesuai pertimbanagan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya, hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin , termasuk
pemberian atau tindakan medis serta penyuntikan . ( intamuscular , intravena dan prosedur invasive
lainnya ) , produk farmasi dan obat – obatan , pemasangan alat kesehatan ( kecuali yang memerlukan
persetujuan khusus/ tertulis) dan pemeriksaan darah untuk Labolatorium atau pemeriksaan darah
yang sederhana yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman .
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Klinik Ami Medika untuk menjaga privasi dan kerahasian
penyakit saya selama dalam perawatan .
5. RAHASIA KEDOKTERAN , saya setuju Klinik Ami Medika wajib menjamin rahasia kedokteran say baik
untuk kepentingan perawatan atau pengobatan , kecuali saya yang mengungkapkan sendiri atau
orang lain yang saya beri kuasa kepada penjamain
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN ,saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran denagan kondisi
kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan asuhan kepada saya .
 Perusahaaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan
saya
7. BARANG PRIBADI , say setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama perawatan di Klinik Ami Medika . Saya memahami dan menyetujui Klinik Ami Medika
bertanggung jawab , terhadap kehilangan , kerusakan , atau pencurian barang berharga .
8. PENGAJUAN KELUAHAN , saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayana medis yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada .
9. Kewajiban pembayaran saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien , bahwa sesuai
pertimbangan pelayan yang diberikan kepada pasien , maka saya wajib untuk membayar total /
menyelesaikan biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik Ami Medika .

Saya juga menyadari dan memahami bahwa :

 Apabila ada biaya pemeriksaan / tindakan / perawatan tidak ditanggung / sebagian
ditanggung oleh penjamin , maka saya bersedia menerima melunasi biayanya