Nama Mahasiswa :……….

NIM :……….

FORMULIR PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

Tanggal masuk : 15-12-2019 Jam masuk : 17.30 WIB

Ruang/kelas : Bougenvile Kamar No : 8.3
Pengkajian tanggal : 16-12-2019 Jam : 10.00

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. M Ke 1
2. Umur : 29 th Umur : 43 th
3. Suku/ bangsa : WNI Suku/ bangsa : WNI
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : balong panggang Alamat : Balong
panggang
8. Status perkawinan : Menikah Lama menikah: 13 Th

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan saat ini :
Px mengeluh nyeri pada luka bekas post SC

Riwayat penyakit sekarang :

Px datang dengan kehamilan ke-6 ke IGD RSUD Ibnu Sina tgl 15-12-2019,
px mengatakan datang dengan perut kencang-kencang dan memang perkiraan
kelahiran tgl 15-12-2019 tetapi ketuban belum pecah. Px partus tgl 16-12-2019 jam
09.45 wib. Saat dilakukan pengkajian KU: baik, kesadaran Composmentis, adanya
luka post SC, px mengeluh nyeri di perut bagian bawah , nyeri seperti terasa panas
serta seperti tertusuk-tusuk dengan skala 4, nyeri diperberat bila px bergerak/ dibuat
duduk dan ekspresi px menahan sakit dan px selalu memegang perutnya. Px juga
mengatakan jika ASInya belum keluar saat ini dan payudara terasa padat,

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 12 th (2 smp) Siklus : teratur ( √ )
tidak ( )
 Banyaknya : 2 softex penuh/hari Lamanya : 7 hari
 HPHT : .23- 03- 18.
 Keluhan : tidak ada keluhan

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
Pen Penolon Laser Perdara
No Tahun kehamil Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB pj
yulit g asi han
an
1. 2008 38 mgg - Spt Bidan Tdk ada penyulit L 3500
2. 2012 36 mgg SC Dokter Ketuban kering P
3. 2015 5 mgg Abortus Dokter Keguguran A 2800
4. 2016 37 mgg SC Dokter Lilitan talipusat P 3000
5. 2018 8 mgg Abortus Dokter Keguguran Curet
6. 2019 36 mgg SC Dokter Lilitan tali pusat L√
2900

1
d-
c. Genogram :

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-Laki

: Meninggal/Abortus

: Pasien

: Tinggal Satu Rumah

d. Post partum sekarang:
 Tipe persalinan sekarang : spontan / bantuan: SC
 Lama persalinan :……………………………………………………….
 Kala I :....................................................................................Jam
 Kala II :..................................................................................Jam
 Kala III :.................................................................................Jam
 Kala IV: .................................................................................Jam

e. Rencana perawatan Bayi : (√ ) sendiri ( ) orang tua ( ) Lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Brest care : Px belum mendapatakan edukasi BC
 Perineal care: Px sudah mendapatkan edukasi PC tetapi jarang di
terapkan
 Nutrisi : Px mengerti nurtrisi yang baik untuk dirinya dan bayinya
 Senam nifas : Px tidak mendapatkan edukasi senam nifas
 KB : Px mengatakan tidak KB
 Menyusui : Px tahu cara menyusui dengan benar

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : -
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : px pernah abortus dan op. curret
 Pengobatan yang didapat : perawatan post OP curret

2
  Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit Diabetes Mellitus
( - ) Penyakit jantung
(- ) Penyakit hipertensi
(- ) Penyakit lainnya : sebutkan: -
4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : lingkungan rumah bersih
- Bahaya : tidak ada
- Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: direncanakan
b. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : anaknya sehat
c. Bagaimana dukungan pasangan saat ini : suami mendukung penuh
d. Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini :
senang dengan kelahiran bayinya
e. Lainnya sebutkan : ………………………………………………..

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
SMRS
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, (√) tidak nafsu, alasan : sering mual
 Jenis makanan rumah : nasi + lauk + sayuran
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
tidak ada alergi atau pantangan
MRS
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan : -
 Jenis makanan : nasi + lauk + sayuran
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
tidak ada alergi atau pantangan

b. Pola eliminasi :
 BAK
SMRS
- Frekwensi : 5 kali
- Warna : Kuning Pekat
- Keluhan saat BAK : tidak ada
MRS
- Frekwensi : 100 cc
- Warna : Kuning Pekat
- Keluhan saat BAK : Menggunakan cateter

 BAB
SMRS
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lunak
- Keluhan :. -
MRS

3
 - Frekwensi : - kali
- Warna : -
- Bau : -
- Konsistensi : -
- Keluhan :. -

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi : - x /hari
- Sabun : ( √ ) ya, ( ) tidak
- Sebelum MRS: Px mengatakan jika dirumah mandi 2x/hari pagi dan
- Saat MRS : Px tidak mandi, px hanya di seka
 Oral hygiene
- Frekwensi : 1x /hari
- Waktu : (pagi hr) ya, ( ) tidak
- Sebelum MRS: Px mengatakan jika dirumah px sikat gigi 3 kali,
bangun tidur di pagi hari, sore saat mandi dan
sebelum tidur
- Saat MRS : Px mengatakan jika px gosok gigi hanya
1x di pagi hari
 Cuci rambut
- Frekwensi : - x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( √ ) tidak
- Sebelum MRS: Px mengatakan jika dirumah px mengatakan jika
keramas 1 x/ hari
- Saat MRS: Px mengatakan jika px belum MRS sebeb ada luka post
SC
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 10 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Mengobrol dengan suaminya
 Keluhan : -

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : melakukan kegiatan IRT
 Waktu bekerja : ( √ ) Pagi, ( √ ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( √ ) tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang : Menonton TV
 Keluhan dalam aktifitas : Tidak ada

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Tidak Merokok
 Minuman keras : Tidak Pernah
 Ketergantungan obat : Tidak pernah

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran : CS
 Tekanan darah : 140/86 mmHg Nadi : 92

4
 x/menit
 Respirasi : 19x/m Suhu : 36’8 C
 Berat badan saat ini : 45 kg Tinggi badan : 143 cm
 BB saat hamil : 47 kg

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk Simetris
Keluhan : Tidak ada

Mata :
 Kelopak mata : Normal
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : Merah Muda
 Sklera : Putih
 Pupil : Isokor
 Akomodasi : Normal
 Lainnya sebutkan : -
Hidung :
 Reaksi alergi : Tidak Ada
 Sinus : Normal
 Lainnya sebutkan : -

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : Gigi px lengkap
 Kesulitan menelan : Tidak Ada
 Lainnya sebutkan : -
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : Hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol
 Colostrum : Belum Keluar, px mengatakan jika ASInya belum
keluar
 Kebersihan : Payudara px agak kotor

Pernafasan
 Jalan nafas : Paten
 Suara nafas : Vesikukler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak Ada
 Lainnya sebutkan : -
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 92 x/menit
 Irama : Teratur
 Kelainan bunyi jantung : S1/S2 Tunggal
 Lainnya sebutkan : -

Abdomen
 Mengecil : Iya
 Linea dan striae : Linea (+) Strie (+)
 Luka bekas operasi : Adanya Luka ± 6 cm memanjang, luka bersih,

5
 tidak ada rembesan pada kassa, luka tertutup kassa
 TFU : 2 jari dibawah prosesus xipodius
 Kontraksi : Kuat
 Lainnya sebutkan : nyeri akut
P : luka post operasi SC
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul

Genitourinary
 Perineum : Normal, tidak ada robekan, tidak ada
kemerahan
 Lokhea : Rubrha. Habis 1 underped dan 2 softex penuh
 Vesika Urinasria : Tidak ada distensi vesika urinaria
 Lainnya sebutkan : -

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ≤ 3 detik
 Warna kulit : Coklat
 Kesulitan dalam pergerakan: px mengatakan masih takut untuk
bergerak, takut jika jahitanya terbuka
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................
D. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium : .....................................................................................
............
2) USG
: .................................................................................................
3) Rontgen : .....................................................................................
............
4) Terapi yang didapat: injeksi ketorolac 30 mg

E. DATA TAMBAHAN
Hb : 10,2

Gresik , ........................................
Pemeriksa

( ..................................................)