LAPORAN KEGIATAN STBM BERSUMBER DANA BOK

TAHUN 2015

PUSKESMAS :
KEGIATAN

NO SOSIALISASI STBM PEMICUAN

DESA TANGGAL SOSIALISASI DESA RW

10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS..........................

( )
NIP.
GIATAN STBM BERSUMBER DANA BOK
TAHUN 2015

KEGIATAN
PEMICUAN PEMANTAUAN STBM
TANGGAL KK YG DIPICU KK YG TERPICU KK SBS
PEMICUAN

PELAPOR

( )
NIP
 PENILAIAN SANITASI DASAR, RAKSA, TTU-I, TPM BERSUMBER DANA B
TAHUN 2015

PUSKESMAS :..........................
RAKSA

NO DESA RUMAH SARANA AIR BERSIH JAMBAN SARANA AIR LIMBAH

PERIKSA
MS TMS MS TMS MS TMS MS

10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

(..................................)
NIP
M BERSUMBER DANA BOK

TPM TTU-I
ARANA AIR LIMBAH

TMS PERIKSA MS TMS PERIKSA MS TMS

PELAPOR

(......................................)
NIP
 JUMANTIK BERSUMBER DANA BOK
TAHUN 2015

PUSKESMAS
KEGIATAN

NO DESA PELATIHAN KADER JUMANTIK

TANGGAL KADER YANG DILATIH
PELAKSANAAN
1

10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS ............................

(.......................................)
NIP
UMANTIK BERSUMBER DANA BOK
TAHUN 2015

KEGIATAN

PEMANTAUAN JENTIK BERKALA

ANGKA BEBAS
RUMAH DIPERIKSA POSITIF NEGATIF JENTIK

PELAPOR

(...................................)
NIP
 PEMANTAUAN KUALITAS AIR MINUM BERSUMBER DANA B
TAHUN 2015

PUSKESMAS

SUMBER AIR BERSIH STATUS AIR BERSIH SUMBER AIR MINUM

RT YANG
NO DESA AIR ISI
DIPERIKSA SGL SPT SPM MILIK UMUM AIR TANAH AIR PAM
SENDIRI ULANG

10

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS .............................

(........................................)
NIP
ANA BOK

JAMBAN SALURAN PEMBUANGAN KOTOR

LEHER SEPTIK TANK MEMILIKI PEMBUANGAN KONTRUKSI
MEMILIKI ANGSA TERTUTUP KEDAP AIR

PELAPOR

(.......................................)
NIP