FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Cikancung
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6

2 1 KEISHA 22 TH 3 TIDAK

3 2 DIKA 44 TH 4 TIDAK

4 3 ENGKOY 6 TH 6 YA

5 4 EEM 20 TH 4 YA

7 5 OYAH 9 TH 3 TIDAK

8 6 OMAYAH 6 TH 4 TIDAK

9 7 PUTRI 8 TH 4 TIDAK

10 8 SRI MULYATI 8 TH 4 TIDAK

10 8 SRI MULYATI 8 TH 4 TIDAK

11 9 NGAIMUN 4,5 TH 3 TIDAK

12 10 RAHMAWATI 8 TH 5 TIDAK

14 11 ETI 9 TH 4 TIDAK

15 12 AMINAH 9 TH 5 TIDAK

16 13 M ATIK 7 TH 4 TIDAK

17 14 LINA HERLINA 43 TH 3 TIDAK

18 15 LULU 5,5 TH 4 TIDAK

19 16 PIRLI 3,5 TH 3 TIDAK

21 17 ZULFIKAR 6 BLN 3 TIDAK

22 18 WAWAN 4 TH 4 TIDAK
22 18 WAWAN 4 TH 4 TIDAK

23 19 SURYANA 3,5 TH 4 TIDAK

24 20 LINA 23 TH 3 TIDAK

25 21 RIPAL 19 BLN 4 TIDAK

26 22 PURI 6 BLN 4 TIDAK

28 23 ARIS 11 BLN 4 TIDAK

29 24 HAMZAH 12 TH 4 TIDAK

30 25 LESTARI 28 TH 3 TIDAK

31 26 RODIAH 31 TH 3 TIDAK

Total Item Obat 99 2

Rerata Item Obat/Lembar

Resep
A/N = 3.81
N 26
 Rerata Item Obat/Lembar
Resep
A/N = 3.81
N 26

Persentase AB 8%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikancung

drg. Mia Puspitawati

NIP. 19750107 200501 2 005
APORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Januari
Tahun : 2019

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Tropyidryl Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
Amoksisilin kapsul 250 mg Tiap 8 Jam 1 Tablet 3
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Cefixime Tiap 12 Jam 1 Tablet 3
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Obat batuk hitam sirup Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 3
0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3
 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Ambroksol sirup 15 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3

Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3

Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3
0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Antasida DOEN suspensi Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3

Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 2 Sendok Obat 3

Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/2 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3
0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/4 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 3
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/4 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
 Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/4 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1/4 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
Pramolta Sehari 1 X 1 Sendok Obat 5
0 0
Citirizine Sehari 1 X 1 Kapsul 3
Deksametason tablet 0,5 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
0 0
0 0
Ambroksol sirup 15 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/4 Sendok Obat 3
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 3
Betametason krim 0.1 % Sehari 3 X 1 Dioleskan 3
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3

Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3

Deksametason tablet 0,5 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Ambroksol tablet 30 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 3
0 0
0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 3
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 3
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 3 X 1 Tablet 3
 Bandung, 31 Januari 2019

Apoteker
UPT Yankes Kec. Cikancung

Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt

NRP. 873.04.01.020
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Cikancung
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6

2 1 SUSILAWATI 20 BLN 4 TIDAK

3 2 HENI 4 TH 5 TIDAK

4 3 ENANG 40 TH 2 TIDAK

5 4 SOENANGSIH 20 BLN 3 TIDAK

7 5 ATIN 9 TH 3 TIDAK

8 6 AJANG 6 BLN 4 YA

9 7 NENENG 26 TH 4 TIDAK

10 8 YUNI 1 TH 4 YA
10 8 YUNI 1 TH 4 YA

11 9 MALKI 17 TH 4 TIDAK

12 10 AI IJAH 33 BLN 4 YA

14 11 SALSA 36 TH 4 TIDAK

15 12 DAFA 12 TH 4 TIDAK

16 13 NY. NONENG 3 TH 3 TIDAK

17 14 RATNA 37 TH 3 TIDAK

18 15 DAFA 17 BLN 3 TIDAK

19 16 HAFIZ 44 TH 4 TIDAK

21 17 HALIMAH 22 BLN 2 TIDAK

22 18 HANI 32 TH 4 TIDAK

23 19 KIRANA 20 BLN 3 TIDAK

24 20 ALYA 1 TH 3 TIDAK

25 21 HERAWATI 21 BLN 3 TIDAK

26 22 ALYA 22 TH 3 TIDAK

28 23 LELA 2 TH 2 TIDAK

29 24 RISMAN 10 BLN 4 TIDAK

30 25 ADITRI 12 BLN 3 TIDAK

31 26 TITIN 3.5 THN 3 TIDAK

Total Item Obat 88 3

Rerata Item Obat/Lembar

Resep
A/N = 3.38
N 26
 Rerata Item Obat/Lembar
Resep
A/N = 3.38
N 26

Persentase AB 12%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikancung

drg. Mia Puspitawati

NIP. 19750107 200501 2 005
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2019

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Pramolta Sehari 1 X 1/2 Sendok Obat 1
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 4
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Betametason krim 0.1 % Sehari 3 X 1 Dioleskan 1
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Pramolta Sehari 1 X 1/2 Sendok Obat 1
0 0 0
0 0 0
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1/2 Tablet 6
0 0 0
0 0 0

Kotrimoksazol susp. 120 mg/5 ml - 60ml Tiap 12 Jam 1/2 Sendok Obat 1

Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1

Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
0 0 0
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN tablet Sehari 2 X 1 Tablet 8
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
0 0 0
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 1
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1
Kotrimoksazol susp. 120 mg/5 ml - 60ml Tiap 12 Jam 1/2 Sendok Obat 1

0 0 0
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
0 0 0

Kotrimoksazol susp. 120 mg/5 ml - 60ml Tiap 12 Jam 1 Sendok Obat 1

Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6

Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1/4 Tablet 4
0 0 0
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN suspensi Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
0 0 0
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
0 0 0
0 0 0
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
10
0 0 0
0 0 0
New Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
VITAMIN B6 Sehari 2 X 1 Tablet 10
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
New. Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10

0 0 0
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Domperidon tablet 10 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 4
0 0 0
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
0 0 0
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
0 0 0
0 0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
New. Diatab Sehari 3 X 1 Tablet 10
0 0 0
0 0 0
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Zink tablet 200 mg dispersible Sehari 1 X 1 Tablet 10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Sehari 3 X 1/2 Sendok Obat 1
Domperidon tablet 10 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 4
0 0 0
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Domperidon tablet 10 mg Sehari 2 X 1/4 Tablet 4
0 0 0
0 0 0
Garam oralit II (200ml) Serbuk Sehari 3 X 1 Dilarutkan 6
Zink Tab Sehari 1 X 1 Tab 10
Paraset Syr 3 x 1 Sendok The 1
 Bandung, 31 Januari 2019

Apoteker
UPT Yankes Kec. Cikancung

Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt

NRP. 873.04.01.020
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Cikancung
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur
Item Obat Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6

NY.
2 1 57 TH 3 TIDAK
RATNASARI

3 2 MARGIANTO 45 TH 3 0

4 3 NY.IMAS 57 TH 3 TIDAK

5 4 NYFITRIAH 52 TH 4 TIDAK

7 5 PIPIH 52 TH 3 TIDAK

8 6 NY.AI. ISOH 43 TH 3 TIDAK

9 7 ABD. FATAH 57 TH 3 TIDAK

10 8 SUSILAWATI 43 TH 3 0
10 8 SUSILAWATI 43 TH 3 0

11 9 laila 40 TH 4 TIDAK

12 10 MOMOH 60 TH 4 TIDAK

M
14 11 66 TH 3 TIDAK
FERDIANSYAH

15 12 WAWAN 54 TH 3 TIDAK

16 13 ADAM 60 TH 2 TIDAK

17 14 TATI 32 TH 2 TIDAK

18 15 MUSTOFA 52 TH 3 TIDAK

19 16 YUYUN 54 TH 3 TIDAK

21 17 HENI 42 TH 3 TIDAK

22 18 IQNA 56 TH 3 TIDAK
22 18 IQNA 56 TH 3 TIDAK

23 19 YANI 65 TH 3 TIDAK

24 20 TYARA 54 TH 3 0

25 21 M ATIK 50 TH 3 0

26 22 KAYLA 74 TH 3 TIDAK

28 23 SOPI 50 TH 3 TIDAK

29 24 MIMI 51 TH 3 TIDAK

30 25 ANDI 74 TH 3 TIDAK

31 26 ENUNG0 46 THN 3 TIDAK

Total Item Obat 79 0

Rerata Item Obat/Lembar

Resep
A/N = 3.04
N 26
 Rerata Item Obat/Lembar
Resep
A/N = 3.04
N 26

Persentase AB 0%

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikancung

drg. Mia Puspitawati

NIP. 19750107 200501 2 005
IR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : Januari
Tahun : 2019

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
Asam Mefenamat kaplet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 6
CETIRIZINE 10 Sehari 1 X 1 Kapsul 4
0 0 0
0 0 0
Natrium Diklofenak tablet 50 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Obat batuk hitam sirup Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Obat batuk hitam sirup Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Natrium Diklofenak tablet 50 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Ibuprofen tablet 400 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
0 0 0
Natrium Diklofenak tablet 50 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
Asam Askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Sehari 3 X 1 Tablet 10
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
OMEPRAZOLE 30 Sehari 2 X 1 Kapsul 8
Corsaneuron Sehari 1 X 1 Tablet 5
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Corsaneuron Sehari 1 X 1 Tablet 5
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
 0 0 0
Natrium Diklofenak tablet 50 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Griseril guaiakolat tablet 100 mg Sehari 3 X 1 Tablet 10
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Deksametason tablet 0,5 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Amoksisilin kapsul 250 mg Tiap 8 Jam 2 kapsul 20
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Obat batuk hitam sirup Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
0 0 0
0 0 0
Meloksikam tablet 15 mg Sehari 1 X 1 Tablet 4
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Deksametason tablet 0,5 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
OMEPRAZOLE 30 Sehari 2 X 1 Kapsul 8
Corsaneuron Sehari 1 X 1 Tablet 5
0 0 0
0 0 0
Ambroksol tablet 30 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Meloksikam tablet 15 mg Sehari 1 X 1 Tablet 4
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Corsaneuron Sehari 1 X 1 Tablet 5
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
 Corsaneuron Sehari 1 X 1 Tablet 5
0 0 0
0 0 0
Parasetamol tablet 500 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Ibuprofen tablet 400 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Deksametason tablet 0,5 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Klorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Ibuprofen tablet 400 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
Ambroksol tablet 30 mg Sehari 3 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
VIATMIN B1 Sehari 2 X 1 Tablet 10
Antasida DOEN suspensi Sehari 3 X 1 Sendok Obat 1
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 2 X 1 Tablet 6
Ranitidine tablet 150 mg Sehari 2 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 6
Antasida DOEN tablet Sehari 3 X 1 Tablet 8
0 0 0
0 0 0
Piroxicam kapsul 20 mg Sehari 1 X 1 Tablet 6
Vitamin B Kompleks tablet Sehari 1 X 1 Tablet 6
Parasetamol Tab Sehari 3 X 1 Tablet 8
 Bandung, 31 Januari 2019

Apoteker
UPT Yankes Kec. Cikancung

Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt

NRP. 873.04.01.020
 LAPORAN INDIKATOR PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : Cikancung BULAN : Juni

JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap TAHUN : 2018
JUMLAH APOTEKER : 1 (satu)
JUMLAH AA/D3 : 1 (satu)
FARMASI :
JUMLAH DOKTER :3
KABUPATEN : Bandung
PROVINSI : Jawa Barat

% PENGGUNAAN % PENGGUNAAN % PENGGUNAAN RERATA ITEM/LEMBAR RESEP ( d )

ANTIBIOTIK PADA ANTIBIOTIK PADA INJEKSI PADA CAPAIAN KINERJA POR
NO ISPA NON - DIARE NON MYALGIA (%)
PNEUMONIA -SPESIFIK
ISPA DIARE MYALGIA RATA-RATA
(d)
(a) (b) (c)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 12% 12% 0% 3.81 3.38 3.04 3.41 100

Bandung, 31 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cikancung Apoteker
UPT Yankes Kec. Cikancung

drg. Mia Puspitawati Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt

NIP. 19750107 200501 2 005 NRP. 873.04.01.020
r
Cikancung

eri, S.Si., Apt

01.020
 LAPORAN PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT G
0

NO TANGGAL NAMA PEMERIKSA

1 2 3
1 01 Januari 2019 0
2 02 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
3 03 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
4 04 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
5 05 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
6 06 Januari 2019 0
7 07 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
8 08 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
9 09 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
10 10 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
11 11 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
12 12 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
13 13 Januari 2019 0
14 14 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
15 15 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
16 16 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
17 17 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
18 18 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
19 19 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
20 20 Januari 2019 0
21 21 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
22 22 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
23 23 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
24 24 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
25 25 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
26 26 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
27 27 Januari 2019 0
28 28 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
29 29 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
30 30 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
31 31 Januari 2019 dr. Eva, dr. Venessa, drg. Nikita, bd. Nur
NO TANGGAL NAMA PEMERIKSA

1 2 3
32 PUSTU dr. Eva, dr. Venessa
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPF / Puskesmas Cikancung

drg. Mia Puspitawati

NIP. 19750107 200501 2 005
AN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS
Bulan : January 2019
R/ OBAT

JUMLAH
TOTAL R/ % R/ OBAT GENERIK KET.
LEMBAR R/ TOTAL R/ GENERIK TERHADAP TOTAL R/

4 5 6 7 8
0 0 0 -
91 280 213 76%
116 197 180 91%
92 190 148 78%
76 215 174 81%
0 0 0 -
123 337 268 80%
94 236 182 77%
87 248 181 73%
92 277 216 78%
76 206 154 75%
117 346 276 80%
0 0 0 -
136 353 288 82%
100 238 183 77%
109 275 195 71%
88 224 177 79%
87 250 190 76%
90 233 173 74%
0 0 0 -
140 306 243 79%
114 281 228 81%
81 199 152 76%
86 206 154 75%
75 179 147 82%
102 243 196 81%
0 0 0 -
122 277 232 84%
101 232 178 77%
98 221 172 78%
106 261 213 82%
 R/ OBAT

JUMLAH
TOTAL R/ % R/ OBAT GENERIK KET.
LEMBAR R/ TOTAL R/
GENERIK TERHADAP TOTAL R/

4 5 6 7 8
564 1,439 1,350 94%
3,163 7,949 6,463 81%

Cikancung, January 2019

Apoteker,

Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt.

NRP : 873.04.01.020
 LAPORAN
10 JENIS PENYAKIT TERBANYAK DAN
10 JENIS OBAT TERBANYAK

0
Bulan : January 2019

A. 10 Jenis Penyakit Terbanyak

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS KETERANGAN
1 ISPA 592
2 DISPEPSIA 345
3 HIPERTENSI 320
4 MYALGIA 329
5 DEMAM 110
6 KULIT 85
7 DIARE 45
8 DERMATITIS 44
9 ARTRITIS 30
10 KONJUNGTIVITIS 29

B. 10 Jenis Obat Terbanyak

JUMLAH OBAT
NO NAMA OBAT YANG DIPAKAI KETERANGAN

1 Parasetamol Tablet 500 mg 8,620

2 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 7,130
3 Besi (Fe) Kombinasi Asam Folat Tablet 4,830
4 Retinol Kapsul Lunak 200.000 IU ( Vit. A ) 4,800
5 Amoksisilin Kaplet 500 mg 4,220 1
6 Citirizine 3,400
7 Amlodipin Tablet 5 mg 3,120
8 Deksametasone Tablet 0,5 mg 2,620
9 Vitamin B Komplek Tablet 2,210
10 Corsagrip 2,120

Cikancung, January 2019

 Mengetahui, Apoteker,
Kepala UPF / Puskesmas Cikancung 0
0 0
0 0
0 0
0 0
drg. Mia Puspitawati Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt.
NIP. 19750107 200501 2 005 NRP : 873.04.01.020
 LAPORAN BULANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Puskesmas : Cikancung
Kabupaten : Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Laporan Bulan : Januari 2019

JENIS PELAYANAN RESEP INFORMASI

NO TANGGAL KONSELING
RAWAT JALAN RAWAT INAP OBAT
1 2 3 4 5 6
1 01/01/2019 0 0
2 02/01/2019 91 2 36
3 03/01/2019 116 1 46
4 04/01/2019 92 37
5 05/01/2019 76 3 30
6 06/01/2019 0 0
7 07/01/2019 123 3 49
8 08/01/2019 94 2 38
9 09/01/2019 87 3 35
10 10/01/2019 92 37
11 11/01/2019 76 1 30
12 12/01/2019 117 2 47
13 13/01/2019 0 0
14 14/01/2019 136 2 54
15 15/01/2019 100 40
16 16/01/2019 109 44
17 17/01/2019 88 35
18 18/01/2019 87 1 35
19 19/01/2019 90 2 36
20 20/01/2019 0 0
21 21/01/2019 140 56
22 22/01/2019 114 2 46
23 23/01/2019 81 2 32
24 24/01/2019 86 1 34
25 25/01/2019 75 30
26 26/01/2019 102 2 41
27 27/01/2019 0 0
28 28/01/2019 122 4 49
29 29/01/2019 101 40
30 30/01/2019 98 2 39
31 31/01/2019 106 1 42
JUMLAH 2,599 0 31 1,040

Mengetahui,
Kepala UPF / Puskesmas Cikancung Pengelola Obat
0
0
0
0
drg. Mia Puspitawati Husni Ahmad Khusaeri, S.Si., Apt.
NIP. 19750107 200501 2 005 NRP : 873.04.01.020