PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PATIANROWO PUSKESMAS PATIANROWO
Jln.Raya Nepung No.1 Telp.(0358) 555169 Fax (0358) 555169 Jln.Raya Nepung No.1 Telp.(0358) 555169 Fax (0358) 555169
PATIANROWO PATIANROWO
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. 800/ /411.303.10/2020 SURAT KETERANGAN SEHAT
NO. 800/ /411.303.10/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Pemerintah Kabupaten Nganjuk .
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Pemerintah Kabupaten Nganjuk . Puskesmas
Puskesmas Patianrowo menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Patianrowo menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
Nama : ………………………………………………………………...
Nama : ………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………...
Sekolah : ………………………………………………………………...
Sekolah : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………...
Keperluan : Persyaratan pulang ke daerah asal
Keperluan : Persyaratan pulang ke daerah asal
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan dengan semestinya. Penggunaan
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan dengan semestinya. Penggunaan
selain yang dimaksud di atas di luar tanggung jawab kami.
selain yang dimaksud di atas di luar tanggung jawab kami.

Patianrowo, - 2020
Patianrowo, - 2020
Dokter Puskesmas
Kecamatan Patianrowo Dokter Puskesmas
Kecamatan Patianrowo

……………………………… ……………………………