SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................
Tetala : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan:

 Siap mengikuti perkuliahan Program Pendidikan Agama Islam yang di biayai oleh Pemerintah
Provinsi Jawa Timur melalu program kualifiasi Guru Madrasah Diniyah (MADIN) di IAIMU
Pamekasan.
 Tidak sedang mengikuti Perkuliahan di perguruan tinggi lain dan tidak akan mengikuti perkuliahan
di Perguruan Tinggi lain selama mengikuti program ini.
 Bersedia mengikuti seluruh kegiatan akademik.
 Bersedia mematuhi kode etik IAIMU Pamekasan.
 Setelah lulus siap megabdi di Madrasah Diniah/Pondok Pesantren Asal
 Tidak akan menuntut biaya lain selain biaya pendidikan seperti yang sudah ditentukan
 Bersedia membayar biaya pendidikan secara mandiri apabila melampaui masa studi 8 semester
 Apabila tidak dapat menyelesaikan kuliah/studi bersedia mengembalikan semua biaya pendidikan
yang telah ditempuh.
 Siap mengikuti event tingkat Provensi, Nasional dan Inter Nasional.

Pamekasan,. , .......................2023
Yang menyatakan

(materai 10000)

..........................................