BKN DJASN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

FORMULIR PENGISIAN INDEK PROFESIONALITAS ASN

NAMA PNS : Ati Haryati
NIP : 19670423 198803 2 010

Isilah dengan memberi tanda (√) pada kotak yang telah disediakan:
I. Kualifikasi Pendidikan
No. Indek Pendidikan Terakhir
1 5 Pendidikan S-3
2 4 Pendidikan S-2
3 3 Pendidikan S-1/D-IV
4 2 Pendidikan D-3
5 1 Pendidikan D-2/ D-1/SMA/SMK V
6 0 Pendidikan SMP/SD

II Kompetensi
No. Indek Riwayat Pengembangan Kompetensi Diklat PIM (Struktural)
1 1 a.Sudah mengikuti Diklatpim
0 b.Belum Pernah Ikut Diklatpim V
2 Diklat Fungsional
1 a.Sudah Pernah Ikut Diklat Fungsional
0 b. Belum Pernah Ikut Diklat Fungsional V
3 Diklat Teknis 20 JP
1 a.Sudah ikut Diklat Teknis 20 JP
0 b.Belum Pernah ikut Diklat Teknis 20 JP V
4 Seminar/Workshop/Sejenis
1 a.Sudah ikut Seminar/Workshop/Sejenis
0 b.Belum pernah ikut Seminar/Workshop/Sejenis V

III Kinerja (Nilai SKP/P2KP Tahun 2018

No. Hasil Penilaian Kinerja 87.47
(diisi dengan nilai SKP 2018)

IV Hukuman Disiplin
No Indek Riwayat Hukuman Disiplin
1 0 Tidak Pernah Dikenai Hukuman Disiplin V
Pernah Dikenai Hukuman Disiplin:
a.Ringan
b.Sedang
c.Berat

Sumedang, 10 Juli 2019

PNS Yang Bersangkutan

Ati Haryati
Nip. 19670423 198803 2 010
 LAMPIRAN:
PERATURAN BUPATI SUMEDANG
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN
BUPATI NOMOR 6 TAHUN 2019 TENTANG TAMBAHAN
PENGHASIL PEGAWAI NEGERI SIPIL
BERBASIS KINERJA

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas/Badan/Kantor/Sekretaris/Bagian/
Yth. Bidang/Sub bagian/Sub Bidang: ……………………..
Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nip :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa pada hari……………. Tanggal………………………saya tidak mengisi daftar hadir pada
pagi/sore hari.
Karena:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, ……………………………..2019
Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

……………………………….. ……………………………………

BUPATI SUMEDANG
Ttd

DONY AHMAD MUNIR