I.

PEJABAT PENILAI
1 Nama ………………………………
2 NIP 19……………………….
NIP. 19……………………..
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina …………………
4 Jabatan Kepala Sekolah
5 Unit Kerja SMP ………………

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama …………………………..
2 NIP 19…………………………
NIP.19…………………………….
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SMP ………………

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama …………………………………….
2 NIP 19…………………………..
NIP. …………………………………
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
5 Unit Organisasi Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ……………………………… 1 Nama
2 NIP 19………………………. 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina ………………… 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan
5 Unit Kerja SMP ……………… 5 Unit Kerja
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT

A UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu 100 100
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
1 20.25 20.25 1
hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran
2 Menjadi wali kelas 1.01 1.01 1
3 Menjadi Pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 1.01 1.01 1
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 1.01 1.01 1

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

6 Mengikuti diklat fungsional 1.00 1.00 1

7 Mengikuti kegiatan kolektif (kkg/mgmp) 0.15 0.15 1

Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan, dan disimpan di perpustakaan
8 4.00 4.00 1
sekolah
B II. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi / PGRI 0.75 0.75 1
2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 2.00 1.00 1
 Jumlah Angka Kredit 130.19

Pejabat Penilai,

………………………………
NIP. 19……………………..
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
rincian kegiatan berdasarkan permenpan RB no. 16 tahun 2009 pasal 13
ERJA
PIL Contoh Gol.
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama …………………………..
III/c
NIP 19…………………………
Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
Jabatan Guru Muda
Unit Kerja SMP ………………
TARGET
KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Laporan PKG 100 12 bln 20.25 jika PKG ybs kategori Baik (Riincian Paket AK ada di sheet lampiran)

Laporan PKG 100 12 bln 1.01 (Khusus bagi Wali Kelas(=5%xAK)

Laporan PKG 100 12 bln 1.01 Dari 5 jenis tugas tambahan ini, guru hanya
5% dari AK
diperkenankan menjabat 2 tugas tambahan dalam
Laporan PKG 100 12 bln 1.01 5% dari AK khusus minimal gol. III/C
1 tahun
0.41 (2%xAK) setiap semester

ST, Lap. Hasil Diklat, Sertifikat 100 12 bln Rincian AK diklat fungsional lihat sheet lampiran

Surat Ket, Laporan perkegiatan 100 12 bln (AK 0,15 x min 4 kali kegiatan)

Dokumen Laporan 100 12 bln (AK 4 /PTK)

SK/ST 100 12 bln (Anggota=AK=0.75) / Pengurus=AK=1)

SK/ST 100 12 bln
Pandeglang, 3 Januari 2020
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

…………………………..
NIP.19…………………………….
 ini, guru hanya
ugas tambahan dalam
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET R
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu

PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,

1 20.25 1 Laporan PKG 100 12 bln - 20.25 1
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran

2 Menjadi wali kelas 1.01 1 Laporan PKG 100 12 bln - 1.01 1

3 Menjadi Pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 1.01 1 Laporan PKG 100 12 bln - 1.01 1
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 1.01 1 Laporan PKG 100 12 bln - 1.01 1

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

ST, Lap. Hasil
6 Mengikuti diklat fungsional 1.00 1 100 12 bln - 1.00 1
Diklat, Sertifikat
Surat Ket,
7 Mengikuti kegiatan kolektif (kkg/mgmp) 0.15 1 Laporan 100 12 bln - 0.15 1
perkegiatan
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan, dan disimpan di Dokumen
8 4.00 1 100 12 bln - 4.00 1
perpustakaan sekolah Laporan
B II. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi / PGRI 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1
2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 1.00 1 SK/ST 100 12 bln - 1.00 1
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah Angka Kredit 30.19 30.19

Nilai Capaian SKP

 REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
Biay TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu SKP
a
Mutu
9 10 11 12 13 14

Laporan PKG 80 12 bln - 256.00 85.33

Laporan PKG 80 12 bln - 256.00 85.33

Laporan PKG 80 12 bln - 256.00 85.33
Laporan PKG 80 12 bln - 256.00 85.33

ST, Lap. Hasil

80 12 bln - 256.00 85.33
Diklat, Sertifikat
Surat Ket,
Laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
perkegiatan
Dokumen
80 12 bln - 256.00 85.33
Laporan

SK/ST 80 12 bln - 256.00 85.33

SK/ST 80 12 bln - 256.00 85.33
 85.33
(Baik)

Pandeglang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

………………………………
NIP. 19……………………..
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PE
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJA
PENILAI ATAS KEBERATA
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

84.16

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PE

SMP ………………
KABUPATEN PANDEGLANG
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruan

d.      Jabatan/Pekerjaan
 e.      Unit Organisasi
………………………………
NIP. 19…………………….. 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruan

d.      Jabatan/Pekerjaan
…………………………..
NIP.19…………………………….
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruan

…………………………………….
NIP. …………………………………
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 ANGGAPAN PEJABAT PENILAI
TAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

ENILAI ATAS KEBERATAN
 Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

P ……………… JANGKA WAKTU PENILAIAN

BUPATEN PANDEGLANG BULAN : 2 Januari s/d 30 Desember 2020
YANG DINILAI

a.      N a m a …………………………..

b.      N I P 19…………………………

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Muda

e.      Unit Organisasi SMP ………………

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ………………………………

b.      N I P 19……………………….

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina …………………

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

e.      Unit Organisasi SMP ………………

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a …………………………………….

b.      N I P 19…………………………..

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama

e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………

Rincian ANGKA KREDIT Diklat Fungsional PAKET ANGKA KREDIT PER-GOLONGAN

Nilai PKG
B
penunjan
kred min PD PI/KI Pkt 4 th PKt/th
g
3a-3b 50 5 3 0 42 10.50
3b-3c 50 5 3 4 38 9.50
3c-3d 100 10 3 6 81 20.25
3d-4a 100 10 4 8 78 19.50
4a-4b 150 15 4 12 119 29.75
4b-4c 150 15 4 12 119 29.75
4c-4d 150 15 5 14 116 29.00
4d-4e 200 20 5 20 155 38.75
GAN

Nilai PKG
SB
PKt/th
13.13
11.88
25.31
24.38
37.19
37.19
36.25
48.44