I.

PEJABAT PENILAI
1 Nama AAAAAAA
2 NIP 19………………………..
NIP. 19……………
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina ………………………
4 Jabatan Kepala Sekolah
5 Unit Kerja SMP ……………………………………

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama BBBBBBB
2 NIP 19………………………..
NIP.19…………..
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SMP ……………………………………

III. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama …………………………………….
2 NIP 19…………………………..
NIP. …………………………………
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
5 Unit Organisasi Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AAAAAAA 1 Nama
2 NIP 19……………………….. 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina ……………………… 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan
5 Unit Kerja SMP …………………………………… 5 Unit Kerja
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT

A UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,

1 19.50 19.50 1 Laporan PKG
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran
2 Menjadi wali kelas 0.98 0.98 1 Laporan PKG
3 Menjadi Pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.98 0.98 1 Laporan PKG
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.98 0.98 1 Laporan PKG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

1 Mengikuti diklat fungsional 1.00 1.00 1 ST, Lap. Hasil Diklat, Sertifikat

2 Mengikuti kegiatan kolektif (kkg/mgmp) 0.15 0.15 1 Surat Ket, Laporan perkegiatan

Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan, dan disimpan di
3 4.00 4.00 1 Dokumen Laporan
perpustakaan sekolah
B II. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi / PGRI 0.75 0.75 1 SK/ST
2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 1.00 1.00 1 SK/ST
 Jumlah Angka Kredit 29.33
Pandeglang, 2 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AAAAAAA BBBBBBB
NIP. 19…………… NIP.19…………..
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
rincian kegiatan berdasarkan permenpan RB no. 16 tahun 2009 pasal 13
 Contoh Gol.
IL YANG DINILAI
BBBBBBB
III/d
19………………………..
Penata Tk. I, III/d
Guru Muda
SMP ……………………………………
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU

100 12 bln 19.50 jika PKG ybs kategori Baik (Riincian Paket AK ada di sheet lampiran)

100 12 bln 0.98 (Khusus bagi Wali Kelas(=5%xAK)

100 12 bln 0.98 (2%xAK) setiap semester Dari 5 jenis tugas tambahan ini, guru hanya
diperkenankan menjabat 2 tugas tambahan dalam
100 12 bln 0.98
1 tahun

100 12 bln Rincian AK diklat fungsional lihat sheet lampiran

100 12 bln (AK 0,15 x min 4 kali kegiatan)

100 12 bln (AK 4 /PTK)

100 12 bln (Anggota=AK=0.75) / Pengurus=AK=1)

100 12 bln
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang
1
diampu

PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil

1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 19.50 1 Laporan PKG 100 12 bln - 19.50 1 Laporan PKG
penilaian pembelajaran
2 Menjadi wali kelas 0.98 1 Laporan PKG 100 12 bln - 0.98 1 Laporan PKG

3 Menjadi Pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.98 1 Laporan PKG 100 12 bln - 0.98 1 Laporan PKG

4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.98 1 Laporan PKG 100 12 bln - 0.98 1 Laporan PKG

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

ST, Lap. Hasil ST, Lap. Hasil

1 Mengikuti diklat fungsional 1.00 1 100 12 bln - 1.00 1
Diklat, Sertifikat Diklat, Sertifikat
Surat Ket,
Surat Ket, Laporan
2 Mengikuti kegiatan kolektif (kkg/mgmp) 0.15 1 Laporan 100 12 bln - 0.15 1
perkegiatan
perkegiatan
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan, Dokumen
3 4.00 1 100 12 bln - 4.00 1 Dokumen Laporan
dan disimpan di perpustakaan sekolah Laporan
B II. UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi / PGRI 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST
2 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 1.00 1 SK/ST 100 12 bln - 1.00 1 SK/ST
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah Angka Kredit 29.33 29.33

Nilai Capaian SKP

REALISASI NILAI
Kual/ PENGHI-
CAPAIAN
Waktu Biaya TUNGAN
SKP
Mutu
10 11 12 13 14

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33 85.47

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33

80 12 bln - 256.00 85.33
 85.33
(Baik)

Pandeglang, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

AAAAAAA
NIP. 19……………
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

83.20

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, …………………. Tanggal, ………………

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTAS
PEGAWAI NEGERI

SMP ……………………………………
KABUPATEN PANDEGLANG
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

AAAAAAA
NIP. 19…………… 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
BBBBBBB
NIP.19…………..
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

…………………………………….
NIP. …………………………………
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

NILAI

Tanggal, ………………….

BAT
N
 Tanggal, ………………….

ILAIAN PRESTASI KERJA

EGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 2 Januari s/d 30 Desember 2020

BBBBBBB

19………………………..

Penata Tk. I, III/d

 Guru Muda

SMP ……………………………………

AAAAAAA

19………………………..

Pembina ………………………

Kepala Sekolah

SMP ……………………………………

LAI

…………………………………….

19…………………………..

Pembina, IV/a

Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab………………….

Rincian ANGKA KREDIT Diklat Fungsional PAKET ANGKA KREDIT PER-GOLONGAN

Nilai PKG
B
penunjan
kred min PD PI/KI Pkt 4 th PKt/th
g
3a-3b 50 5 3 0 42 10.50
3b-3c 50 5 3 4 38 9.50
3c-3d 100 10 3 6 81 20.25
3d-4a 100 10 4 8 78 19.50
4a-4b 150 15 4 12 119 29.75
4b-4c 150 15 4 12 119 29.75
4c-4d 150 15 5 14 116 29.00
4d-4e 200 20 5 20 155 38.75
GAN

Nilai PKG
SB
PKt/th
13.13
11.88
25.31
24.38
37.19
37.19
36.25
48.44