II.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ARBAENAHAH, S.Pd.SD
2 NIP 19650428 198502 2 001
NIP. 19650428 198502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK.I,IV/B
4 Jabatan Guru Madya / Guru Kelas
5 Unit Kerja SDN 1 Anjir Mambulau Barat
I. PEJABAT PENILAI
1 Nama SAR'I, S.Pd
2 NIP 19650519 198712 1 001
NIP. 19650519 198712 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I /IV. B
4 Jabatan Guru Madya/ Kepal Sekolah
5 Unit Kerja SDN 1 Anjir Mambulau Barat Kec.Kapuas Timur
III. ATASAN PEJABAT PENILAI
1 Nama …………………………………….
2 NIP 19…………………………..
NIP. …………………………………
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
5 Unit Organisasi Kerja Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..
19670227 198902 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SAR'I, S.Pd 1 Nama ARBAENAHAH, S.Pd.SD
2 NIP 19650519 198712 1 001 2 NIP 19650428 198502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk I /IV. B 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK.I,IV/B
4 Jabatan Guru Madya/ Kepal Sekolah 4 Jabatan Guru Madya / Guru Kelas
5 Unit Kerja SDN 1 Anjir Mambulau Barat Kec.Kapuas Timur 5 Unit Kerja SDN 1 Anjir Mambulau Barat
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar secara linier sesuai tugas yang diampu
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mngevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
29.75 29.70 1 Laporan PKG 100 1 bln
melaksnakan tindak lanjut hail pembelajaran
2 Menyusun Kurikulum Pada Satuan Pendidikannya 1.49 0.60 1 Laporan PKG 100 1 bln
3 Menjai pengawas penilai dan evaluasi terhadapproses hasil belajar 0.595 0.49 1 Laporan PKG 100 1 bln
4 Melaksanakan pembimbinganpada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus guru kelas) 1.49
Jumlah Angka Kredit 32.27

Pejabat Penilai, Anjir Serapat, 01 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SAR'I, S.Pd ARBAENAHAH, S.Pd.SD

NIP. 19650519 198712 1 001 NIP. 19650428 198502 2 001
2 Menjadi wali kelas
1.49 1.48 1 Laporan PKG 100 12 bln
1 Mengikuti diklat fungsional
2 Mengikuti kegiatan kolektif (kkg/mgmp) 1.00 1.00 1 ST, Lap. Hasil Diklat, Sertifikat 100 12 bln
Membuat karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan, dan disimpan di
3 0.15 0.15 1 Surat Ket, Laporan perkegiatan 100 12 bln
perpustakaan sekolah
4.00 4.00 1 Dokumen Laporan 100 12 bln

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
rincian kegiatan berdasarkan permenpan RB no. 16 tahun 2009 pasal 13
 Contoh Gol.
IV/b

29.75 jika PKG ybs kategori Baik (Riincian Paket AK ada di sheet lampiran)

1.49 5% dari AK
1.49 5% dari AK khusus minimal gol. III/C
0.60 (2%xAK) setiap semester
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 s.d. 30 Oktober 2021
TARGET REALISASI NILAI
Kual/ Kual/ PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Wakt AK CAPAIAN
Kuant/ Output Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
u
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mngevaluasi dan menilai hasil
0 29.70 1 Laporan PKG 100 1 bln - 29.70 1 Laporan PKG 85 1 bln - 261.00 87.00
pembelajaran, melaksnakan tindak lanjut hail pembelajaran
2 Menyusun Kurikulum Pada Satuan Pendidikannya 0.60 1 Laporan PKG 100 1 bln - 0.60 1 Laporan PKG 83 1 bln - 259.00 86.33
2 Menjai pengawas penilai dan evaluasi terhadapproses hasil belajar 0.49 1 Laporan PKG 100 1 bln - 0.49 1 Laporan PKG 82 1 bln - 258.00 86.00
Melaksanakan pembimbinganpada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus guru
3 1.49 1 Laporan PKG 100 1 bln - 1.49 1 Laporan PKG 82 1 bln - 258.00 86.00
kelas)
Jumlah Angka Kredit 32.27 32.27
86.44
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Anjir Serapat,30 Oktober 2021

Pejabat Penilai,

SAR'I, S.Pd
NIP. 19650519 198712 1 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.44 x 60% 51.87

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, …………………
7. Jumlah 417

8. Nilai rata – rata 83.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.40 x 40% 33.36

85.23

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI
PEGAWAI NEGERI S
SDN 1 Anjir Mambulau Barat JANGKA WAKTU
KABUPATEN PANDEGLANG BULAN

1. YANG DINILAI

a.      N a m a ARBAENAHAH, S.P

b.      N I P 19650428 198502 2 0

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.I,IV/B

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya / Guru K

e.      Unit Organisasi SDN 1 Anjir Mambul

ARBAENAHAH, S.Pd.SD
NIP. 19650428 198502 2 001
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SAR'I, S.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19650519 198712 1 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I /IV. B

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya/ Kepal S

SAR'I, S.Pd
NIP. 19650519 198712 1 001
e.      Unit Organisasi SDN 1 Anjir Mambul

11. DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a ………………………
 b.      N I P 19……………………

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

…………………………………….
NIP. …………………………………
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pembi

e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan dan

LAI

Tanggal, ………………….

AT
Tanggal, ………………….
ILAIAN PRESTASI KERJA
EGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2020

ARBAENAHAH, S.Pd.SD

19650428 198502 2 001

Pembina TK.I,IV/B

Guru Madya / Guru Kelas

SDN 1 Anjir Mambulau Barat

SAR'I, S.Pd

19650519 198712 1 001

Pembina Tk I /IV. B

Guru Madya/ Kepal Sekolah

SDN 1 Anjir Mambulau Barat Kec.Kapuas Timur

…………………………………….
19…………………………..

Pembina, IV/a

Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Menengah Pertama

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab…………………..

Rincian ANGKA KREDIT Diklat Fungsional PAKET ANGKA KREDIT PER-GOLONGAN

penunjan
kred min PD PI/KI Pkt 4 th
g
3a-3b 50 5 3 0 42
3b-3c 50 5 3 4 38
3c-3d 100 10 3 6 81
3d-4a 100 10 4 8 78
4a-4b 150 15 4 12 119
4b-4c 150 15 4 12 119
4c-4d 150 15 5 14 116
4d-4e 200 20 5 20 155
GOLONGAN

Nilai PKG
B SB
PKt/th PKt/th
10.50 13.13
9.50 11.88
20.25 25.31
19.50 24.38
29.75 37.19
29.75 37.19
29.00 36.25
38.75 48.44