FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SUPRIYONO, S.Pd 1 Nama ABD MUNI, S.PdI
2 NIP 19630807 198703 1 018 2 NIP 19671212 200501 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I (IV/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Muda
5 Unit Kerja SD Negeri 4 Alasbuluh 5 Unit Kerja SD Negeri 4 Alasbuluh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan proses pembelajaran 29.75 8 laporan 100 6 bulan -

2 Menjadi wali kelas 1.49 1 laporan 100 6 bulan -

3 Menyusun kurikulum pada Satuan Pendidikannya 0.60 1 laporan 100 1 bulan -

Membuat Karya Tulis/Menyusun hasil karya bidang pendidikan diseminarkan di sekolah
4 dan disimpan di perpustakaan 2.00 1 laporan 100 1 bulan -

5 Membuat alat peraga pembelajaran katagori sederhana 5.00 5 laporan 100 5 bulan -

6 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya 1.49 1 laporan 100 6 bulan -

7 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 1.49 1 laporan 100 6 bulan -

8 Kegiatan bersama dalam KKG 18.00 12 laporan 100 6 bulan -

9 Menjadi anggota organisasi profesi (PGRI dan KKG) 0.75 2 KTA 100 2 bulan -

10 Menjadi penggurus aktif kegiatan pramuka 1.00 2 SK 100 6 bulan -

11 Sebagai pengawas ujian tingkat sekolah 0.24 2 SK 100 6 bulan -

Jumlah 61.81

Banyuwangi, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SUPRIYONO, S.Pd ABD MUNI, S.Pd.I

NIP. 19630807 198703 1 018 NIP. 19671212 200501 1 007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021

TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual AK Kual PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/Output Waktu Biaya SKP
/Mutu /Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 melaksanakan proses pembelajaran 29.75 8 laporan 100 6 bulan - 29.75 8 laporan 85 6 bulan - 261.00 87.00
menjadi wali kelas
2 1.49 1 laporan 100 6 bulan - 1.49 1 laporan 83 6 bulan - 259.00 86.33

3 menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.60 1 laporan 100 1 bulan - 0.60 1 laporan 82 1 bulan - 258.00 86.00
membuat karya tulis/menyusun hasil karya bidang pendidikan
4 2.00 1 laporan 100 1 bulan - 2.00 1 laporan 85 1 bulan - 261.00 87.00
diseminarkan di sekolah dan disimpan di perpustakaan
5 membuat alat peraga pembelajaran katagori sederhana 5.00 5 laporan 100 5 bulan - 5.00 5 laporan 84 5 bulan - 260.00 86.67
6 melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung 1.49 1 laporan 100 6 bulan - 1.49 1 laporan 85 6 bulan - 261.00 87.00
7 jawabnya
membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 1.49 1 laporan 100 6 bulan - 1.49 1 laporan 83 6 bulan - 259.00 86.33
8 kegiatan bersama dalam KKG 18.00 12 laporan 100 6 bulan - 18.00 12 laporan 85 6 bulan - 261.00 87.00
9 menjadi anggota organisasi profesi (PGRI dan KKG) 0.75 2 KTA 100 2 bulan - 0.75 2 KTA 85 2 bulan - 261.00 87.00
10 menjadi penggurus aktif kegiatan pramuka 1.00 2 SK 100 6 bulan - 1.00 2 SK 82 6 bulan - 258.00 86.00
11 sebagai pengawas ujian tingkat sekolah 0.24 2 SK 100 6 bulan - 0.24 2 SK 83 6 bulan - 259.00 86.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP 86.61

Banyuwangi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

SUPRIYONO, S.Pd
NIP. 19630807 198703 1 018
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.61 x 60% 51.96

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

84.12

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI JANGKA WAKTU PENILAIAN
SD Negeri 3 Bengkak BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a ABD MUNI, S.Pd.I

b.      N I P 196204161991041001
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata (III/c) - 01/04/2012

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Muda

e.      Unit Organisasi SD Negeri 4 Alasbuluh

SUPRIYONO, S.Pd
NIP. 19630807 198703 1 018 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SUPRIYONO, S.Pd

10. DITERIMA TANGGAL, 1 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19630807 198703 1 018

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b) - 01/10/2010

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

ABD MUNI, S.Pd.I
NIP. 196204161991041001
e.      Unit Organisasi SD Negeri 4 Alasbuluh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 2 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a RACHMAT ARI PRATAMA, ST

b.      N I P 19690206 199603 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a, 01 Oktober 2012

RACHMAT ARI PRATAMA, ST
NIP. 19690206 199603 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid Pendidikan SD

e.      Unit Organisasi Dinas Pendidikan Kab.Banyuwangi