FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama Drs. Mundari 1 Nama
2 NIP 195909091985011009 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Unsur Utama
1 0.9 0.9 1 lap
Menyusun program pengawasan

2 Melaksanakan pembinaan guru dan/ atau kepala sekolah 6 6 1 lap

3 Mengevaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada sekolah binaan 4.5 4.5 1 lap

Menyusun program bimbingan/pelatihan guru/kepala sekolah di

4 0.45 0.45 1 lap
KKG/MGMP/MGP
5 Membimbing dan melatih profesional guru dan/kepala sekolah 9 9 1 lap
Mengevaluasi hasil bimbingan dan pelatihan profesional guru dan/kepala
6 0.9 0.9 1 lap
sekolah
7 Membuat karya ilmia yang diketahui pimpinan unit 4 4 1 makalah
8 Membuat karya seni dalam bentuk sederhana 2 2 1 hsl karya
Unsur Penunjang
9 2 2 1 surat ket
Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator
10 Menjadi anggota organisasi profesi pengawas (pengurus aktif) 1 1 1 SK
11 0
12 30.75
Surabay,
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri

Drs. Mundari Siti Fitr

.NIP 195909091985011009 .NIP 196109091

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Siti Fitria, S.Pd.
196109091985032010
Pembina Tk.I /IV/a
Pengawas Madya

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -
100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

Surabay, Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Siti Fitria, S.Pd.

.NIP 196109091985032010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Unsur Utama
1 Menyusun program 0.9 1 lap 100 1 bln - 0.9 1 lap 85 1 bln - 261.00
pengawasan
2 Melaksanakan pembinaan guru dan/ atau kepala sekolah 6 1 lap 100 12 bln - 6 1 lap 80 12 bln - 256.00
3 Mengevaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan 4.5 1 lap 100 12 bln - 4.5 1 lap 85 11 bln - 269.33
pada sekolah binaan
4 Menyusun program bimbingan/pelatihan guru/kepala 0.45 1 lap 100 1 bln - 0.45 1 lap 80 1 bln - 256.00
sekolah di KKG/MGMP/MGP
Membimbing dan melatih profesional guru dan/kepala
5 sekolah 9 1 lap 100 12 bln - 9 1 lap 80 12 bln - 256.00

Mengevaluasi hasil bimbingan dan pelatihan profesional

6 guru dan/kepala sekolah 0.9 1 lap 100 12 bln - 0.9 1 lap 80 12 bln - 256.00

7 Membuat karya ilmia yang diketahui pimpinan unit 4 1 makalah 100 12 bln - 4 1 makalah 85 12 bln - 261.00
8 Membuat karya seni dalam bentuk sederhana 2 1 hsl karya 100 12 bln - 2 1 hsl karya 90 12 bln - 266.00
Unsur Penunjang
9 Mengikuti 2 1 surat ket 100 12 bln - 2 1 surat ket 85 12 bln - 261.00
seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator
10 Menjadi anggota organisasi profesi pengawas (pengurus 1 1 SK 100 12 bln - 1 1 SK 85 12 bln - 261.00
aktif)
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 30.75 0 0 0 0 0 0 30.75 0 0 #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Melakukan ------ 2 x

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 …….., 31 Desember 20…..
Pejabat Penilai,

Drs. Mundari
.NIP 195909091985011009
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
14

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
89.78 1 89.77777778 8.3333333333 #VALUE! 100 85 84.333333333 #VALUE! 84.333333333
85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76
85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

261

87.78 10
(Baik)
mber 20…..
nilai,

dari
5011009
RW>24 RB<24 RB>24

100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261

261
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
91.666666667 #VALUE! #VALUE! 269.3333333 8.3333 #VALUE! 269.3333333 269.33333 269.3333333
100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000 #VALUE! 256 256 256
100 0.0000 #VALUE! 256 256
#VALUE! #VALUE! 256 256
100 0.0000 #VALUE! 256 256
#VALUE! #VALUE! 256 256
100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
100 #VALUE! #VALUE! 266 0 #VALUE! 266 266 266

100 0 #VALUE! 261 261

#VALUE! #VALUE! 261 261
100 #VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.78 x 60% 52.67

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal
7. Jumlah 410

8. Nilai rata – rata 82.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40% 32.80

85.47

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Drs. Mundari
195909091985011009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Siti Fitria, S.Pd.
196109091985032010
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Drs. Suyanto Brotoseno
195809081984031001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

Siti Fitria, S.Pd.

196109091985032010

ruang, TMT Pembina Tk.I /IV/a

Pengawas Madya

Drs. Mundari

195909091985011009

ruang, TMT 0

0
 0

ENILAI

Drs. Suyanto Brotoseno

195809081984031001

ruang, TMT