INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI TERPADU

PENERAPAN SPM DI DAERAH

KABUPATEN/KOTA

SPM BIDANG PENDIDIKAN

SPM BIDANG KESEHATAN
SPM BIDANG PEKERJAAN UMUM
SPM BIDANG PERUMAHAN RAKYAT
SPM BIDANG TRANSTIBUMLINMAS
SPM BIDANG SOSIAL

SEKRETARIAT BERSAMA STANDAR PELAYANAN MINIMAL

DITJEN BINA PEMBANGUNAN DAERAH
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
TAHUN 2019

1
 Kata Pengantar

Penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan target Prioritas

Nasional, karena berkaitan dengan hak warga negara yang paling minimal harus
diterima oleh setiap warga Indonesia, sehingga wajib dianggarkan dan
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah kepada setiap warganya.

Dalam perkembangannya, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6

ayat (6) Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal, K/L telah menetapkan masing-masing Peraturan Menteri tentang
Standar Teknis penerapan SPM didaerah.

Sehubungan dengan hal tersebut, Sekretariat Bersama Standar

Pelayanan Minimal (SPM) Ditjen Bina Pembangunan Daerah Kementerian Dalam
Negeri menyebarkan kuesioner/instrumen monitoring dan evaluasi ini dalam rangka
pembinaan umum dan teknis oleh K/L.

Untuk mendukung dan meningkatkan ketersediaan data dan informasi

untuk merumuskan berbagai kebijakan terkait dengan penerapan SPM, Isian
Kuesioner dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy, dan softcopy melalui Email
:bangda.sekber.spm@bangda.kemendagri.com dan bangda.sekber.spm@gmail.com

Demikian disampaikan,terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengisi kuesioner ini.

2
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
No HP : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................

B. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dengan singkat dan jelas pada tempat yang telah
disediakan sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.
2. Jika ada pilihan jawaban, berikan tanda ‘V’ pada dengan jawaban yang
sesuai.
3. Isilah data pada tabel sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.

C. ISIAN DATA

1. Kelembagaan

a. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Pemerintah

No.2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal ?
Sudah, darimana ...........
belum
b. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri Dalam
Negeri No.100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Minimal?
sudah , darimana ...........
belum
c. Apakah sudah dibentuk Tim Penerapan SPM daerah Provinsi ?
Sudah, mohon dilampirkan copy SK dimaksud
belum,
d. Apakah pemerintah Daerah sudah melaporkan Pelaksanaan SPM 2018 ?
Sudah, Jika sudah disampaikan kemana ?...................................
belum, Jika belum agar dilampirkan/sampaikan laporan dimaksud

3
 e. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang peraturan menteri
berikut ini ? (pilih peraturan sesuai bidang SPM yang di tangani)
Beri tanda “V”
No. Peraturan Menteri sesuai Bidang
SPM
1 Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2018 tentang Standar Teknis Pelayanan
Minimal Pendidikan.
2 Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor
29/Prt/M/2018 tentang Standar Teknis Standar
Pelayanan Minimal Pekerjaan Umum
4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 121 Tahun 2018 tentang
Standar Teknis Mutu Pelayanan Dasar Sub
Urusan Ketenteraman Dan Ketertiban Umum
Di Provinsi Dan Kabupaten/Kota.
5 Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2018 tentang Standar Teknis
Pelayanan Dasar Bidang Sosial Pada Standar
Pelayanan Minimal di Provinsi dan di
6 Kabupaten/Kota
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 101 Tahun 2018 tentang
Standar Teknis Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Sub-Urusan Bencana
Daerah Kabupaten/Kota

Jawab :
Sudah, darimana ?..................................................
belum

D. PENERAPAN SPM

1. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM ) sudah

melakukan pendataan (pengumpulan data) warga yang berhak mendapatkan
standar pelayanan minimal Tahun 2019 ?

Sudah sellesai, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

Sedang/proses, ……… % sudah berjalan ?

4
 Belum dilakukan

2. Jika belum dilakukan apa permasalahannya ? ………………………………………

3. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM) sudah

mendapatkan bimbingan teknis penerapan SPM Tahun 2019 ?

………sudah, jika sudah institusi mana yang melaksanakan ;………………………..

belum

4. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM) sudah

melakukan kegiatan Penyusunan Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar
Tahun 2019 ?

………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahnya ?..............................................

5. Apakah pemerintah daerah sudah melaksanakan pengintegrasian SPM

kedalam Dokumen perencanaan daerah (DOKRENDA) tahun 2019
a. Dokumen RPJMD sudah belum
b. Dokumen RENSTRA sudah belum
c. Dokumen RKPD sudah belum
d. Dokumen RENJA sudah belum

6. Jika sudah melakukan integrasi SPM kedalam Dokrenda sebutkan

program/kegiatan SPM pada tabel berikut ini ?

A. TAHUN 2019

Tabel.1. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ……………… data

bersumber dari Dokumen RPJMD Tahun 2019.
%
No.
Alokasi Anggaran Target Capaian
Nama Program
T (1) (2) (3) (4)
1. a
2. b
e
3. l
4. .
2
dst…

5
 Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ………………,data
bersumber dari Dokumen RENSTRA PD Tahun 2019.

Alokasi Anggaran %
No. Nama Program/Kegiatan
Target Capaian

1.
2.
3.
dst…

Tabel.3 Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ………………,data

bersumber dari Dokumen RKPD Tahun 2019.
Alokasi % Realisasi
No. Nama
Program/Kegiatan Anggaran Target ( s/d
T
Capaian Triwulan
a
II)
b
(1) (2) (3) (4) (5)
e
1. l
.
2. 4
3.
P
dst… r
o
gram/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ………………,data
bersumber dari Dokumen RENJA PD Tahun 2019.

Alokasi % Realisasi (
No. Nama Program/Kegiatan
Anggaran Target s/d Triwulan
Capaian II)

1.
B. T
2.
A
H
3.
U
dst…
N

2020

Tabel.1. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ……………… data

bersumber dari Dokumen RPJMD Tahun 2020.

6
 Alokasi Anggaran %
No. Nama Program
Target Capaian
(1) (2) (3) (4)
1.
2.
3.
dst…
Tabel.2. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ……………… data
bersumber dari Dokumen RENSTRA PD Tahun 2020.

%
No.
Nama Alokasi Anggaran Target Capaian
T
a Program/Kegiatan
(1) b (2) (3) (4)
e
1. l
.
2. 3
3. .

dst… P
r
ogram/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ……………… data
bersumber dari Dokumen RKPD Tahun 2020.

Alokasi Anggaran %
No. Nama
Target Capaian
T Program/Kegiatan
(1) a (2) (3) (4)
b
1. e
l
2.
.
3. 4
.
dst…
P
rogram/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang ……………… data
bersumber dari Dokumen RENJA PD Tahun 2020.

Alokasi Anggaran %
No. Nama
Target Capaian
Program/Kegiatan
(1) (2) (3) (4)

7
 1.
C
2. a
t
3. a
t
dst… an

: Tabel diatas dapat diperbanyak sesuai kebutuhan/bisa dilampirkan copy data program
kegiatan untuk melaksanakan SPM.

8
 E. TABEL TARGET DAN INDIKATOR PENERIMA LAYANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BIDANG : SPM PENDIDIKAN

TAHUN 2019 TAHUN 2020
Keterangan
JENIS PELAYANAN INDIKATOR PENCAPAIAN Jumlah Jumlah Capaian Jumlah penduduk Target Jumlah (permasalahan)
DASAR penduduk usia penduduk yang =(4):(3)X100% usia sekolah penduduk yang
sekolah mendapatkan mendapatkan
pelayanan pelayanan
pendidikan pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ENDIDIKAN DASAR Jumlah Warga Negara Usia 7 -
15 Tahun yang berpartisipasi
dalam pendidikan dasar (SD/Mi,
SMP/MTs)
2. PENDIDIKAN Jumlah Warga Negara Usia 7 –
KESETARAAN 18 Tahun yang belum
menyelesaiakan pendidikan dasar
dan atau menengah yang
perpartisipasi dalam pendidikan
kesetaraan.
3. PENDIDIKAN ANAK Jumlah Warga Negara Usia 5- 6
USIA DINI Tahun yang berpartisipasi
dalam pendidikan PAUD

9
BIDANG : SPM KESEHATAN

TAHUN 2019 TAHUN 2020

Keterangan
Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah yang
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% berhak Target Jumlah (permasalahan)
DASAR mendapat mendapat orang yang
layanan layanan terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pelayanan Kesehatan jumlah ibu hamil yang
Ibu Hamil mendapatkan pelayanan kesehatan
Standar ?
2. Ibu Bersalin jumlah ibu hamil yang
mendapatkan fasilitas pelayanan
kesehatan (fasyankes) ?
3. Bayi Baru Lahir jumlah bayi baru lahir umur 0 - 28
hari yang mendapatkan pelayanan
kesehatan standar ?
4. Pelayanan Kesehatan Jumlah Balita yang berumur 0 –
Balita 59 bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
5. Pelayanan Jumlah anak usia pendidikan dasar
Kesehatan Pada Usia yang mendapatkan pelayanan
Pendidikan Dasar kesehatan standar

6. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang berusia 15-59

Pada Anak Usia tahun yang mendapatkan
Produktif pelayana kesehatan standar ?

7. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang berusia lebih dari

10
 Pada Usia Lanjut 60 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
8. Pelayanan Jumlah orang yang berusia 15
Kesehatan Penderita tahun keatas yang menderita
Hipertensi Hipertensi yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
9. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang yang berusia 15
Penderita Diabet tahun keatas yang menderita
Melitus Diabet Melitus yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
10. Pelayanan Jumlah orang orang dengan
Kesehatan Orang gangguan Jiwa (ODG) berat
Dengan Gangguan yang mendapatkan pelayanan
Jiwa (ODG) Berat kesehatan standar ?

11. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang Tuberkulosis (TBC) yang
Terduga mendapatkan pelayanan kesehatan
Tuberkulosis standar ?

12. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang beresiko Terinfeksi virus HIV
Dengan Resiko yang mendapatkan pelayanan
Terinfeksi Virus kesehatan standar ?
(Hiv)

11
BIDANG : SPM PEKERJAAN UMUM

TAHUN 2019 TAHUN 2020

Keterangan
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah orang Target Jumlah (permasalahan)
yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% yang berhak orang yang
mendapat mendapat layanan terlayani
layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Penyediaan Jumlah Warga Negara yang
Kebutuhan pokok memperoleh kebutuhan pokok air
air minum sehari- minum sehari-hari
hari

2. Penyediaan Jumlah Warga Negara yang

Pelayanan berhak memperoleh layanan
Pengolahan air pengolahan air limbah domestik
Limbah Domestik

12
 BIDANG : SPM PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN 2019 TAHUN 2020

JENIS
Keterangan
PELAYANAN DASAR INDIKATOR CAPAIAN
Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah orang yg Target Jumlah (permasalahan)
yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% berhak orang yang
mendapatkan mendapatkan terlayani
Layanan Layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Penyediaan dan Jumlah Warga Negara korban
rehabilitasi rumah bencana yang memperoleh rumah
yang layak huni bagi layak huni
korban bencana
kabupaten/kota;
2. Fasilitasi penyediaan Jumlah Warga Negara yang
rumah yang layak terkena relokasi akibat program
huni bagi masyarakat Pemerintah Daerah
yang terkena kabupaten/kota yang memperoleh
relokasi program fasilitasi penyediaan rumah yang
Pemerintah Daerah layak huni.
kabupaten/ kota

13
 BIDANG : SPM TRANTIBUMLINMAS

TAHUN 2019 TAHUN 2020

Keterangan
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah orang yang Target Jumlah (permasalahan)
yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% berhak mendapat orang yang
mendapat layanan terlayani
layanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
ketentraman dan memperoleh layanan akibat dari
ketertiban Umum penegakan hukum Perda dan
perkada
2. Pelayanan informasi Jumlah Warga Negara yang
rawan bencana memperoleh layanan informasi
rawan bencana
3. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
pencegahan dan memperoleh layanan pencegahan
kesiapsiagaan dan kesiapsiagaan terhadap
terhadap bencana bencana
4. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
penyelamatan dan memperoleh layanan
evakuasi korban penyelamatan dan evakuasi
bencana korban bencana
5. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
Penyelamatan dan memperoleh layanan
evakuasi korban penyelamatan dan Evakuasi
kebakaran korban kebakaran

14
BIDANG : SPM SOSIAL

TAHUN 2019 TAHUN 2020

JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN Keterangan
DASAR Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah orang Target Jumlah
yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% yang berhak orang yang (permasalahan)
Mendapat Mendapat layanan terlayani
layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Rehabilitasi social Jumlah Warga Negara
dasar penyandang penyandang disabilitas yang
disabilitas telantar di memperoleh rehabilitasi sosial
luar panti diluar panti
2. Rehabilitasi sosial Jumlah anak telantar yang
dasar anak telantar memperoleh rehabilitasi sosial
di luar panti diluar panti
3. Rehabilitasi sosial Jumlah Warga Negara lanjut
dasar lanjut usia usia terlantar yang memperoleh
terlantar diluar panti rehabilitasi sosial diluar panti
4. Rehabilitasi sosial Jumlah Warga Negara/
dasar tuna sosial gelandangan dan pengemis yang
khususnya memperoleh rehabilitasi sosial
gelandangan dan dasar tuna sosial diluar panti
pengemis di luar panti
5. Perlindungan dan Jumlah Warga Negara korban
jaminan sosial bencana kab/kota yang
pada saat tanggap & memperoleh perlindungan dan
paska bencana bagi jaminan social
korban bencana
kab/kota

15
16
F. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PENERAPAN SPM 2019

Permasalahan Solusi Recana Tindak lanjut

A. Perencanaan
1.
2.
3.
Dst.
A. Koordinasi
1.
2.
3.
Dst.
B. Pendanaan
1.
2.
3.
Dst
C. Lain-Lain
1.
2.
3.
Dst

Catatan :
Isian Kuesioner dapat disampaikan melalui alamat Email sebagai berikut :
bangda.sekber.spm@bangda.kemendagri.com dan bangda.sekber.spm@gmail.com

………/……../………/ 2019

Stempel
Basah Dinas
Tanda Tangan
Pengampu
SPM

(Nama Responden )
NIP…………………..

17