PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS REJOSO
Jl. Raya Rejoso 25A Kec. Rejoso, Kab. Pasuruan, Jawa Timur 67181
Telp. (0343) 483385 Email : pkm.rejoso2015@gmail.com

SKRINING PASIEN DEWASA DENGAN RISIKO JATUH Nama :

METODE "MORSE FALL SCALE" Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
No. RM :

SKORING SKORING 1 SKORING 2

NO KRITERIA HASIL SKOR
AWAL TANGGAL TANGGAL
a. Tidak 0
1 Riwayat jatuh
b. Ya 25
a. Tidak 0
2 Diagnosa sekunder
b. Ya 15
a. Bedrest/ Dibantu
0
Perawat/Bidan
b. Berjalan dengan kruk 15
3 Alat bantu pergerakan
c. Berjalan dengan
memegang 30
dinding/meja/kursi

a. Tidak 0
4 Terapi intravena
b. Ya 20
a. Normal/bedrest/tidak be 0
5 Gaya Berjalan/ Ambulasi b. Lemah 10
c. Sulit untuk berdiri 20
a. Orientasi terhadap
6 Status mental 0
kemampuan diri baik
b. Orientasi tidak realistik 15
TOTAL SKOR
NAMA/ TTD PERAWAT/BIDAN

KESIMPULAN
Tingkat Risiko Skor MFS Tindakan
Risiko Rendah 0-24 Minimal care
Risiko Sedang 25-50 Intervensi pencegahan jatuh standart
Risiko Tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS REJOSO
Jl. Raya Rejoso 25A Kec. Rejoso, Kab. Pasuruan, Jawa Timur 67181
Telp. (0343) 483385 Email : pkm.rejoso2015@gmail.com

Nama
:
SKRINING PASIEN ANAK DENGAN RISIKO Tgl Lahir/Umur :
Alamat
JATUH METODE "HUMPTY DUMPTY" :
No. RM :

SKORING SKORING 1 SKORING 2

PARAMETER KRITERIA SKOR
AWAL TANGGAL TANGGAL

Umur Di bawah Umur 3 Tahun 4

3 - 7 Tahun 3
7 - 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Laki - Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan Dalam
Oksigenasi (Masalah 3
Saluran Nafas, Dehidrasi,
Diagnosa Anemia, Anoreksia, Dll)
Kelainan Perilaku Psikis/
Perilaku 2

Diagnosa Lain 1
Tidak Sadar Terhadap
Keterbatasan 3

Gangguan Kognitif Lupa Keterbatasan 2

Mengetahui Kemampuan 1
Diri
Riwayat Jatuh Dari
Tempat Tidur Saat Bayi 4

Pasien Menggunakan Alat

Bantu Atau Box Atau 3
Faktor Lingkungan Mebel
Pasien Di Tempat Tidur 2
Di Luar Ruang Rawat 1

Dalam 24 Jam 3
Respon Terhadap Obat
Penenang Dalam 48 Jam/ Riwayat 2
Jatuh
> 48Jam 1
Bermacam - Macam
Obat Yang Digunakan;
Obat Sedatif,
Penggunaan Obat Antidepresan, Naskotik. 3

Salah Satu Dari 2

Pengobatan di atas
Pengobatan Lain 1
Total Skor
Nama/TTD Perawat/Bidan

KESIMPULAN
Tingkat Risiko Skor Tindakan
Risiko Rendah 0-6 Minimal care
Risiko Sedang 7 - 12. Intervensi pencegahan jatuh standart
Risiko Tinggi ≥ 12 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
mur 67181
m