PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO DINAS

KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS SUKOHARJO
Jalan Jaksa Agung R Suprapto. No 17 Sukoharjo Kode Pos 57521 Telepon.
0271 592285 Fax : -
E-mail : puskesmas.sukoharjo@yahoo.co.id

CHECKLIST MONITORING RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)

Tanggal : No RM :
Nama :
Unit : Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

NO PENGKAJIAN SKALA
Saat masuk Tanggal Tanggal

Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0

1.
pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25
Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
2.
memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
3.
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar
Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
4.
pasien terpasang infus ? Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah :
- Normal / bed rest / immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
5.
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal
20
(pincang / diseret)
Status Mental
0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
6.
- Pasien mengalami keterbatasan
15
daya ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO DINAS
KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS SUKOHARJO
Jalan Jaksa Agung R Suprapto. No 17 Sukoharjo Kode Pos 57521 Telepon.
0271 592285 Fax : -
E-mail : puskesmas.sukoharjo@yahoo.co.id

Keterangan :
Tingkatan Risiko Nilai Tindakan
MFS
Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Risiko Tinggi  51
(memakai gelang berwarna kuning)