PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN
Format KK PK 01 : PROGRAM KERJA KOMITE KEPERAWATAN
TAHUN 2020
No
A Ketua Komite Keperawatan
B Sub Komite Kredensial
C Sub Komite Mutu Profesi
Program Kerja
1. Menyusun NSBL
2. Menyusun standart Kompetensi
3. Menyusun rincian kewenangan
klinis dan white paper
4. Menyusun pedoman
penggorganisasian
5. Menyusun pedoman kerja
6. Melakukan koordinasi dalam
penyusun panduan kredensial
7. Melakukan koordinasi dalam
penyusun panduan mutu profesi
8. Melakukan koordinasi dalam
penyusun panduan disiplin dan
etika profesi
9. Merekomendasikan SPK dan
RKK
10. Bekerjasama dengan diklat dalam
merekomendasikan pelatihan dan
pendidikan staf keperawatan
1. menyusun daftar rincian
kewenangan klinis dan buku putih
2. merekomendasikan tahapan
kredensial
3. melakukan verifikasi persyaratan
kredensial
4. menjadwalkan kredensial ulang
secara berkala tiap 3 tahun
5. melaporkan seluruh proses
kredensial kepada ketua komite
kererawatan
6. membentuk panitia ADHOCK
untuk melakukan reviw ferifikasi
dan evaluasi dengan metode
porto folio , assessment
kompetensi
1. Melakukan audit keperawatan
2. Memfasilitasi proses
pendampingan
3. Merekomendasi rencana CPD
4. Menyusun data profil tenaga
keperawatan sesuai tempat
praktik
D Sub Komite Etik Disiplin 1.
Menyusun buku pedoman etik dan
disiplin profesi
2Melakukan sosialisasi kode etik dan
.
disiplin keperawatan

3Melakukan pembinaan etik dan disiplin

.profesi keperawatan

Merekomendasikan penyelesaian
4pelanggaran disiplin dan etik
.
keperawatan

Merekomendasikan pencabutan
kewenangan klinis dan memberikan
pertimbangan dalam mengambil
5keputusan etis keperawatan…….
.

E Sekretariat 1. Melaksanakan kegiatan tata usaha /

kesekretariatan dan kerumah
tanggan komite keperawatan

2. Membuat agenda kerja bersama

ketua komite dan
subkomitkeperawatan

3. Menyusun dan memfalitasi proses

pelaksanaan program komite
keperawatan

4. Melaksanakan tugas-tugas
pendokumentasian kegiatan komite
keperawatan

5. Membuat dan mengedarkan

undangan rapat yang terkait dengan
komite keperawatan

6. Membuat notulen rapat dan

membuat laporan kepada pihak
terkait

7. Mengendalikan surat masuk dan

keluar komite keperawatan

8. Melaksanakn tugas

9. pencatatan ide –ide atau masukan

dari anggota komite keperawatan
untuk di tindak lanjuti dalam rapat
komite

10. Melaksanakan tugas dari ketua

komite yang berkaitan dengan
lingkup tanggung jawab sekretaris

A. KETUA KOMITE KEPERAWATAN

 TAHUN 2019
No Nama Kegiatan BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ketua Komite
Keperawatan
1.1 Menyusun NSBL
1.2 Menyusun
standart Kompetensi
1.3 Menyusun rincian
kewenangan
klinis dan white
paper
1.4 Menyusun
pedoman
penggorganisasia
n
1.5 Menyusun
panduan
kredensial
1.6 Menyusun
panduan mutu
profesi
1.7 Menyusun
panduan disiplin
dan etika profesi
1.8
Merekomendasikan
SPK dan RKK
1.9 Bekerjasama
dengan diklat dalam
merekomendasikan
pelatihan dan
pendidikan staf
keperawatan
1.10 Memimpin rapat Mg Mg Mg Mg M Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
dengan sub komite 2 2 2 2 g 2 2 2 2 2 2 2
2
1.11 Membuat Mg Mg Mg Mg M Mg Mg Mg Mg Mg Mg Mg
laporan bulanan 1 1 1 1 g 1 1 1 1 1 1 1
komite keperawatan 1
1.12 Membuat Mg Mg Mg
laporan triwulan 1 1 1
komite keperawatan
1.13 Membuat Mg
laporan tahunan 4
komite keperawatan
 B. SEKRETARIAT KOMITE KEPERAWATAN

TAHUN
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sekretariat Komite Keperawatan
1

a. Menyusun jadwal rapat

b. Membuat undangan, notulen

rapat

c. Mengajukan dan mengelola

kebutuhan rumah tangga

d. Menyusun dan
mendokumentasikan arsip

C. SUB KOMITE MUTU

No Program Kerja J Fe Ma Apr Me Ju Jul Jul A Se Okt No De Ket
. a b r i n gt pt v s
n
1 Sosialisasi sistem √ √ √
jenjang karir
2 Review SAK √ √ √ √ √ √
3 Observasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaksanaan
tindakan
keperawatan
4 Pembahasan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kasus
5 Pemantauan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kejadian
decubitus
6 Pemantauan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kejadian phlebitis

D. SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN KEPERAWATAN

Program Waktu Ket

No Kerja

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. Menyusun buku √ √
pedoman etik dan
disiplin profesi
2. Melakukan
sosialisasi kode √ √ √
etik dan disiplin
3. keperawatan
√ √ √
Melakukan
pembinaan etik
dan disiplin
profesi
4. keperawatan √ √

Merekomendasik
an penyelesaian
 pelanggaran
5 disiplin dan etik √ √
keperawatan

Merekomendasik
an pencabutan
kewenangan
klinis dan
memberikan
6. pertimbangan √
dalam mengambil
keputusan etis
keperawatan

Membuat laporan
tahunan etik dan
disiplin
keperawatan

E. SUB KOMITE KREDENSIAL

Program Kerja Waktu Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. menyusun √
daftar rincian
kewenangan
klinis dan
buku putih √

2. merekomend
asikan
tahapan √
kredensial √

3. melakukan
verifikasi
 persyaratan
kredensial
√

4. menjadwalka
n kredensial
√
ulang secara
berkala tiap
3 tahun
√
5. melaporkan
seluruh
proses
kredensial
kepada
ketua komite
kererawatan
6. membentuk
panitia
ADHOCK
untuk
melakukan
reviw
ferifikasi dan
evaluasi
dengan
metode
porto folio ,
assessment
kompetensi

A. PROSES KREDENSIAL KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Format KK KP 01 : PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN

NO KEWENANGAN VOKASI PROFES

I
PK1 PK2 PK3 PK4 PK1 PK2 PK3 PK4 PK5
FORMAT KK KP 02 : FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/BIDAN

9
Contoh Format KK KP 02

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/

BIDAN
Bersama ini saya :
1. Nama : Dita Sulistiowati, SKp, MKep
2. Nomor STR : 1235/67/2016
3. Kualifikasi :
4. Pendidikan Terakhir : S2 Keperawatan
5. Tingkatan Klinik : PK 3
6. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
7. Nomor Sertifikat Level : 1298/PK/A/2016

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik KMB

level 3 (PK 3 KMB) dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Rincian Kewenangan

1. Memberikan oksigen : simple mask, Rebreathing mask,

Nonrebreathing,Tracheotomy mask, ETT, T- Piece
2. Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3. Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada klien yang
terpasang NCAP
4. Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway (NPA)
5. Melakukan penghisapan: Nasotracheal, Oropharyngeal,
Nasopharyngeal, Close suction
6. Melakukan interpretasi rekam EKG
7. Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD (External Ventrikular
Drainage)
8. Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9. Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC)
catheter
10. Melakukan Perawatan AV
shunt/ CDL 11.Mengukur
CVP
11. Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
12. Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan
pemasangan Long Line
13. Menimbang berat badan bayi/anak yang menggunakan
ventilator
14. .Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis
15. Melakukan hipnotherapy, imajinasi
terpimpin
16. Melakukan evaluasi pemberian relaksan
17. Melakukan perawatan luka ulkus gangren
18. Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan perdarahan, high
exudatif, infeksi, bau, dan nyeri
19. Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif, maserasi, eskoriasi
20. Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, neprostomi,
trachesotomi, sistostomi, trans bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
21. Melakukan pijat bayi premature
22. Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan pada
perawat vokasi
23. Melakukan pemberian obat melalui central line
24. Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA)
Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR

10
 4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat…………………………………

Disetujui:
Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(……………………………….) (………………………………………..)

11
 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT/ BIDAN

12
Contoh Format KKP KP 03
REKOMENDASI PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
a. Identitas

1. Nama : Dita Sulistiowati, SKp, MKep

2. Nomor STR : 1235/67/2016
3. Kualifikasi :
4. Pendidikan Terakhir : S2 Keperawatan
5. Tingkatan Klinik : PK 3
6. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli
7. Nomor Sertifikat Level : 1298/PK/A/2016

b. Proses Kredensial

No Komponen kredensial Hasil Keterangan

Ya Tidak
1
Portofolio:
Ijazah
STR
SIPP
Sertifikat kompetensi 1.5. ……………….dst
2
Kewenangan Klinis
Memberikan oksigen: simple mask, Rebreathing
mask,Nonrebreathing,Tracheotomy mask, ETT, T-
Piece
Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan
asfiksia
Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada
klien yang terpasang NCAP
Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway
(NPA)
Melakukan penghisapan: Nasotracheal,
Oropharyngeal, Nasopharyngeal,Close suction
Melakukan interpretasi rekam EKG
Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD
(External Ventrikular Drainage)
Melakukan aspirasi pada pasien dengan
ekstravasasi
Melakukan perawatan Central line/Peripherally
Inserted Central Line
(PICC) catheter
Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
Mengukur CVP
Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan
pemasangan Long Line
Menimbang berat badan bayi/anak yang
menggunakan ventilator
Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus
pathologis
.Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
Melakukan evaluasi pemberian relaksan
Melakukan perawatan luka ulkus gangren
Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan
anak dengan perdarahan, high exudatif, infeksi,
bau, dan nyeri
13
 Melakukan perawatan luka simple fistula dengan
high exudatif, maserasi, eskoriasi
Melakukan perawatan luka percuteus tube:
gastrostomi,
neprostomi, trachesotomi, sistostomi, trans bilier
hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
Melakukan pijat bayi prematur
Memberikan konsultasi tentang tindakan
keperawatan pada perawat vokasi
Melakukan pemberian obat melalui central line
Melakukan pemberian obat Patient Controlled
Analgesia (PCA)

a. Hasil Kredensial
Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik KMB Lewvel 3
(TIGA) dapat diberikan dan dilaksanakan selama praktik di area praktik
keperawatan.

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/pedoman/panduan komite

keperawatan nomor…………
Bandung, 27 Mei 2016
Perawat pemohon Mitra bestari
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :

14
Format KK KP 04 : SURAT PENUGASAN KEWENANGAN KLINIK

15
Format KK KP 05 : RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

16
 C. PROSES MUTU PROFESI DAN AUDIT KLINIS

Format KK MP 01 : PROFIL PERKEMBANGAN PROFESIONAL

BERKELANJUTAN PERAWAT (P2BP/ CPD)

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Profil P2BP/ CPD

Dampak terhadap
No Waktu P2BP/ CPD* Lainnya Praktik

*(Pelatihan, Seminar, Audit, Baca Jurnal, Menulis, dll)

Mengetahui,
Kasubdit Mutu dan Disiplin Profesi Kepala Ruangan

( ) ( )

17
Format KK MP 02 : RIWAYAT PRAKTIK KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Uraian Pengalaman Praktik

No Waktu Tempat Kegiatan Praktik Lainnya Ket

Catatan:
 Minimal 3 bulan, FTE : 38 jam/minggu x 12 minggu = 456 jam/tahun
 Status praktik : Full time/ Part time

Jakarta, 1 Desember 2018

Kepala Ruangan

( )

18
Format KK MP 03A : RIWAYAT PELANGGARAN ETIK DAN
DISIPLIN KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Pelanggaran Etik dan Disiplin

Jenis Pelanggaran & Rekomendasi (Pencabutan

No Waktu Alasan Kewenangan dan Pembinaan)

Catatan:
 ................................................................
 ................................................................

.Jakarta . 01 Desember 2019

Ketua Komite Keperawatan

(Ns. Frima Susilawati,S.Kep)

19
Format KKMP 03B : RIWAYAT KRIMINAL

A. Identitas
Nama Perawat :
Pendidikan :
Kualifikasi/ Level :
Klinik :
No. STR :
No. SIP :
Tempat Praktik :

B. Diperoleh dari Lembaga Resmi, berdasarkan Criminal History Registration Standart:

Badan Hukum Nasional

1. Kejadian Kriminal

No Waktu Kejadian & Alasan Rekomendasi

Jakarta , 1 Desember 2019

Ketua Komite Keperawatan

(Ns. Frima Susilawati,S.Kep)

20
Format KK AK 01 : URAIAN STANDAR

Topik
Pasen DM dengan hipo dan hiperglikemi yang tidak terkontrol

Tujuan
Hipo dan hiperglikemi pada pasen DM tidak terjadi karena terpantau oleh perawat

Standar
Hipo dan hiper tidak terjadi
Adanya diagnosa keperawatan pada pasen DM
Kepatuhan perawat memantau hipo dan hiper sesuai SOP

Uraian Standar

No Standar Target Exception Definisi/Instruksi

1 Hipo – Hiper tidak terjadi ………. 100% Tanggal/waktu

hari keperawatan perencanaan
tujuan
2 Kondisi potensial hipo – hiper Ada 100% Daftar
dalam daftar asalah/diagnosa masalah/
keperawatan diagnosa Kep.

Ketua Tim

(………………………………….)

21
Format KK AK 02 : PROSES AUDIT

Sesuai Standar
Kegiatan
No Standar Indikator Evidence
YA TIDAK yang
diperlukan

Ketua Tim

(………………………………….)

22
Format KK AK 03 : REKOMENDASI HASIL AUDIT

No Masala Rekomendasi Siapa Kapa

h n
1

Ketua Sub Komite Mutu Profesi/

yang ditunjuk

(…………………………………………………………..)

23
 C. PROSES PENYELESAIAN ETIK - DISIPLIN

Format KKED 01 : LAPORAN ISU/ MASALAH ETIK dalam PRAKTIK

KEPERAWATAN

A. JENIS

1.  Promosi Kesehatan 5.  Perawat - Klinik

2.  Pencegahan Penyakit 6.  Perawat - Praktik

3.  Pemulihan Kesehatan 7.  Perawat - Profesi

4.  Pengurangan Penderitaan 8.  Perawat - Coworkers

B. KEJADIAN

Deskripsi Isu/ Masalah Prinsip Moral

No Waktu Tempat Etik (Ringkas - Jelas) yang terlibat Etnik - Kode Etik
Objektif terkait

Catatan :
 ........................................................
 ........................................................

Mengetahui,
Ka Ruangan / Ka Instalasi Pelapor

( ) ( )

24
 FORMAT KK ED 02 : PENGAMBILAN KEPUTUSAN ETIK

NO TAHAPAN POINT KUNCI URAIAN INDIKATOR

1 PENETAPAN □Apa kasus utamanya ?

MASALAH (D)
□ Siapa yg terlibat ?

□ Apa hak-hak mereka, apa tugas anda?

□ Apa masalah etik utama yg harus ditangani ?

2 ULASAN ETIK □ Apa prinsip prinsip etik yang sesuai dengan kasus?
(E)
□ Prinsip prinsip etik apa yang di prioritaskan dalam pengambilan
keputusan anda ?

3 KONSIDERAN □ Pilihan apa yg

OPSI kamu lakukan sesuai
TINDAKAN (C) dg situasi ?
□ Apa tindakan-
tindakan alternatif ?
□ Apa bantuan
yg dibutuhkan, dan
metode yg
dibutuhkan
?
4 MENYELIDIKI □ Apa
HASIL (I) konsekuensi yang
mungkin menyertai
dari setiap pilihan
alternatif tindakan?
□ Hal yang
paling etis untuk
dilakukan?
5 MENENTUKAN □ Alternatif
TINDAKAN (D) tindakan terbaik
yang terpilih?

25
 □ Rencana tindakan?
Tujuan/ Kriteria/
Standar
6 EVALUA □ Hasil capaian tindakan berdasarkan kriteria
SI HASIL dan standar dalam tujuan tindakan terpilih?
(E)
□ Kesimpulan?

□ Rekomendasi

26
FORM KK ED 03 : REKOMENDASI HASIL PENYELESAIAN
MASALAH

NO Masalah Rekomendasi Siapa Kapan

Ketua Sub komite Etik

( ……………………………….. )

27
 Format KK ED 04 :LAPORAN PEMBINAAN ETIK DALAM PRAKTIK
KEPERAWATAN

A. JENIS MASALAH

1.  Promosi Kesehatan 5.  Perawat - Klinik

2.  Pencegahan Penyakit 6.  Perawat - Praktik

3.  Pemulihan Kesehatan 7.  Perawat - Profesi

4.  Pengurangan Penderitaan 8.  Perawat - Coworkers

B. KEGIATAN PEMBINAAN

No Waktu Tempat Deskripsi Isu/ Prinsip MATERI METODA SIAPA

Masalah Etik Moral Etik BIMBINGAN
(Ringkas – Jelas – – Kode
Objektif) Etik
Terkait
1
2
3.

Catatan :
 ........................................................
 ........................................................

Mengetahui,
Ka Ruangan / Ka Instalasi Pelapor

( ) ( )

28
29