PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS GONDANGREJO
Alamat: Jl. Solo-Purwodadi Km. 12, Gondangrejo, Karanganyar, Phone:( 0271) 6812264
Website: puskesgondangrejo.karanganyarkab.go.id, Email: pusgondangrejo@gmail.com
Kode Pos :57773

Gondangrejo, …(tgl)…
Nomor : Kepada :
Lampiran :- Yth.
Perihal : Undangan
Di .........

Kalimat pembuka…………… isi ,maksut dan tujuan…..yang akan dilaksanakan

besuk pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Tempat :

Kalimat Penutup.....................................................................................................

Yang mengundang(jabatan)

............Nama………..
NIP. .....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS GONDANGREJO
Alamat: Jl. Solo-Purwodadi Km. 12, Gondangrejo, Karanganyar, Phone:( 0271) 6812264
Website: puskesgondangrejo.karanganyarkab.go.id, Email: pusgondangrejo@gmail.com
Kode Pos :57773

NOTULEN
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan:

Tanggal: Tempat:
Pukul: ….. s/d …….

Susunan Acara

Pembahasan
Kesimpulan

Rekomendasi

Notulen

………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS GONDANGREJO
Alamat: Jl. Solo-Purwodadi Km. 12, Gondangrejo, Karanganyar, Phone:( 0271) 6812264
Website: puskesgondangrejo.karanganyarkab.go.id, Email: pusgondangrejo@gmail.com
Kode Pos :57773

KERANGKA ACUAN
…………………………..JUDUL KEGIATAN…………………………

I. Pendahuluan
Pendahuluan…… dst.

II. Latar Belakang

Berdasarkan……. dst.

III. Tujuan

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

A. Kegiatan Pokok
B. Rician Kegiatan

V. Cara melaksanaan kegiatan.

VI. Sasaran

VII. Jadwal kegiatan

VIII. Monitoring, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Gondangrejo, …………….
Mengetahui
Penanggungjawab
KepalaPuskesmasGondangrejo

……Nama….
NIP. ……………….