PERSETUJUAN TINDAKAN IMUNISASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

Menyatakan bahwa saya menyetujui tindakan pemberian imunisasi dasar yang terdiri dari
Hepatitis 0 bulan, BCG, Polio 1-4, DPT 1-3, Campak 9 bulan, DPT Ulangan, Campak Ulangan
terhadap anak/ anak angkat/ cucu/ keponakan saya yang bernama:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan
tersebut dan menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka segala tindakan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, ............................
Yang Menyatakan, Petugas Kesehatan,

( ) ( )