Anda di halaman 1dari 2

LITTLE BRIGHT MONTESSORI PRESCHOOL AND DAYCARE

Perumahan Jatibening Permai Jl. Anyelir B 1-2


0813 – 1125 -1396

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


TAHUN AJARAN ( 2022 / 2023 )

IDENTITAS ORANG TUA (WALI)

1. AYAH

Nama Lengkap : Fajar Nur Ikhsan Wilianto

Usia : 27

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Pendidikan : S1

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat Lengkap : Jl Manggar IE Blok G6 No 22 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

HP : 081226465695

2. IBU

Nama Lengkap : Rahmi Anggraeni

Usia : 26

Pekerjaan : PNS

Pendidikan : D3

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat Lengkap : Jl Manggar IE Blok G6 No 22 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

HP :+62 821-3437-4451
IDENTITAS SISWA

Nama Lengkap : Mahreen Azalea Raushan


(L/K)

Tempat /Tanggal Lahir : Yogyakarta, 14 Desember 2021

Anak Ke - : 1 dari 1 bersaudara

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Jl Manggar IE Blok G6 No 22 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

(Riwayat Kesehatan)

Berat Badan : 9.2 Kg

Tinggi Badan : 72 Cm

Riwayat Alergi : ( ADA / TIDAK ) ................................................

Riwayat Penyakit Berat : ( ADA / TIDAK ) ................................................

Anda mungkin juga menyukai