Formulir Monitoring Kepatuhan Pengamanan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

di Unit Pelayanan

Unit / Ruangan :
Tanggal Pengisian :

Implementasi
No. Kegiatan Tidak Ket.
Dilakukan
Dilakukan
1. Mengecek lemari/rak penyimpanan
Mengecek ada atau tidaknya kunci pada lemari/rak
2.
penyimpanan
3. Memantau adanya rayap/hama
Memastikan pengembalian berkas rekam medis ke tempat
4. penyimpanan berkas setelah dilakukan pengisian oleh
dokter/tenaga kesehatan lain
5. Assembling berkas rekam medis
Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat ulang
6.
oleh perekam medis di unit pelayanan
*) Ket. : Diisi apabila ada hal-hal yang kurang sesuai

Mengetahui,
Kepala Unit / Ruangan Perekam Medik

…………………………………… ……………………………………
 Formulir Monitoring Kepatuhan Pengamanan Penyimpanan Berkas Rekam Medis
di Tempat Penyimpanan Pusat yang Memiliki Depo Penyimpanan
Berkas Rekam Medis

Instalasi :
Tanggal Pengisian :

Implementasi
No. Kegiatan Tidak Ket.
Dilakukan
Dilakukan
1. Mengecek berfungsi atau tidaknya lock finger print
2. Mengecek rak penyimpanan roll o’pack
Mengecek alat pemadam api (fire alarm system) di ruang
3.
penyimpanan
Petugas lain yang akan masuk ruang penyimpanan berkas
4. rekam medis harus didampingi oleh petugas rekam medis
yang mempunyai akses lock finger print
5. Assembling berkas rekam medis
Penggunaan tracer untuk berkas rekam medis yang
6.
dipinjam
Peminjam berkas masuk ruang penelitian atas seijin Kasie
7.
Rekam Medik
Peminjam berkas dilarang membawa kamera/HP di dalam
8.
ruang penelitian
Peminjam berkas hanya diperbolehkan membawa
9.
ballpoint dan kertas
Setiap tamu/pengunjung yang memasuki ruang
10. penyimpanan meletakkan barang-barangnya di locker
penyimpanan
11. Peneliti hanya boleh membaca dan menulis
*) Ket. : Diisi apabila ada hal-hal yang kurang sesuai

Mengetahui,
Kepala Instalasi Perekam Medik

…………………………………… ……………………………………