RSKIA Sukma Bunda Payakumbuh

Jl. Soekarno-Hatta Kel. Bulakan Balai Kandi

Kec. Payakumbuh Barat
Telp. (0752) 95871. Fax (0752) 92228 No. Rekam Medis : .............................................
email : rsia.sukmabunda@yahoo.com
Nama Lengkap :…………………………………. L / P
Tanggal Lahir : …………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa)

Hari / Tanggal : ………………………. Jam : ……………… WIB Umum / Asuransi / BPJS

Sumber Data Pasien Keluarga, sebutkan ……………………..
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Kunjungan :

RIWAYAT ALERGI : Tidak Ya, sebutkan …………………………….. Reaksi : …………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
ASESMEN NYERI

Nyeri Tidak Ya, Sifat Akut Kronis

1. Lokasi nyeri : …………………………………………………………………………………………………………………..

2. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
3. Menjalar : Tidak Ya, ke …………………………………………………………………………
4. Skor nyeri : …………………………………………………………………………………………………………………
5. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus Menerus
6. Lamanya nyeri : ………………………………………………………………………………………………………………….
7. Factor-faktor pemicu / yang memperkuat
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
8. Factor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Skor Tingkah Laku
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerut dahi, gelisah / tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis
4 Menjerit
5 Melawan
(Lingkari Angka Sesuai Skor)

SKRINING GIZI

BB : …………………. kg PB/TB : …………………… kg IMT : …………………………….. IMT = BB / TB (M 2 )

1. Apakah ada penyakit yang berisiko manutrisi /
Ya Tidak
2. Apakah klien tampak kurus ?
Ya Tidak
3. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ?
Ya Tidak
4. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ?
Ya Tidak
PENILAIAN RISIKO JATUH (dewasa)
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Ada Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dokter Ya, Jam ………………… WIB Tidak

PENILAIAN RISIKO JATUH (anak)
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ? Ada Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ? Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko rendah (ditemukan a atau b)

Diberitahukan ke dokter Ya, Jam ……………………… Tidak

ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecendrungan bunuh diri, Dilaporkan ke ……………………....... Lain-lain, sebutkan ………………….
KEYAKINAN / KEPERCAYAAN PASIEN : Tidak Ada
Ada, ……………………………………………………………………………
KEBUTUHAN KOMUNIKASI

Bicara : Normal Gangguan bicara, jelaskan …………………………………………………….

Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan ……………… Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Hambatan belajar : Tidak Ya, sebutkan ……………………………………………………………………..

ASESMEN SOSIAL EKONOMI

Status pernikahan Single Menikah Janda / Duda

Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga Baik Tidak Baik
Dirumah tinggal dengan Keluarga Sendiri
Pekerjaan PNS Swasta TNI / POLRI ……………………………………

ASESMEN FUNGSIONAL
Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
Penglihatan Normal Kabur Kaca mata Lensa kontak
Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli kanan / kiri Alat bantu dengan kanan / kiri
b. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa
Bingung Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
Aktifitas sehari – hari Mandiri Bantuan Minimal
Bantuan Sebagian Ketergantungan total
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan