FORMULIR PENDAFTARAN

SISWA BARU SMK - AL AKHYAR WONOKUSUMO

BONDOWOSO

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………….

Nama Calon Siswa : ………………………………………………………….
Tempat Lahir : ………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………….. ………………………………….
Nama Orang tua : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
No. HP yang dapat dihubungi : ………………………………………………….............
Pekerjaan Orang tua : ………………………………………………………….
Asal Sekolah : ………………………………………………………….
Jumlah Nun : ………………………………………………………….
Sekolah Yang Dituju : SMK AL - AKHYAR WONOKUSUMO
Program Keahlian : 1. Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian
PERNYATAAN : Dengan ini menyatakan akan menerima dan tunduk kepada
keputusan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun
Pelajaran 2016/2017

Bondowoso, …………………………
Yang bersangkutan
(Pendaftar)
 FORM CHECKLIST PPDB 2016/2017

Nama :
Asal Sekolah :
No. HP :
Alamat :

BAJU/SERAGAM
Putih Abu-Abu Almamater Jas Lab Olah Raga Ket.

Keterangan :
Tabel diisi ukuran baju (S, M, XL, XXL)