SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: SUKMAWATI................................................................................

Nomor Kartu

: 0001838855057........................................................................

Umur

: 37 TH.........................................................................................

Alamat

: DUKUHTURI RT 006/RW 005 BUMIAYU.......................................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

29-07-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G1P0A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu, 29 Juli 2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Sukmawati )
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu

Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: SHINTA IGANAYA LANGSARI......................................................

Nomor Kartu

: 0001808545735........................................................................

Umur

: 25 TH.........................................................................................

Alamat

: WONOSARI RT 12/ RW 03 MESUJI TIMUR ,MESUJI, LAMPUNG.....

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

09-08-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G1P0A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu, 09 Agustus 2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Shinta Iganaya Langsari )

Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: SULISTARI..................................................................................

Nomor Kartu

: 0001878800343........................................................................

Umur

: 39 TH.........................................................................................

Alamat

: DUKUHTURI RT 04/ RW 04 BUMIAYU..........................................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

23-09-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G3P2A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu,

23

September

2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Sulistari)

Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: TORIPAH.....................................................................................

Nomor Kartu

: 0001856439944........................................................................

Umur

: 31 TH.........................................................................................

Alamat

: KARANGTUANG RT07/04 BUMIAYU.............................................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

05-10-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G2P1A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu, 05 Oktober 2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Toripah )
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: DEWI KASIH REJEKI....................................................................

Nomor Kartu

: 0001879192844........................................................................

Umur

: 19..............................................................................................

Alamat

: BLERE RT 02/RW 02ADISANA, BUMIAYU....................................

No telpon/HP

:
088213210217............................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

08-10-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G2P1A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu, 08 Oktober 2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Dewi Kasih Rejeki )

Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: NUR DIANA WULANDARI............................................................

Nomor Kartu

: 0001315465929........................................................................

Umur

: 22 TH.........................................................................................

Alamat

: KARANGSEMPURT 05/02 LANGKAP, BUMIAYU............................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

19-10-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G1P0A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu, 19 Oktober 2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Nurdiana Wulandari)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: ENDANG PURWATI......................................................................

Nomor Kartu

: 0001808545735........................................................................

Umur

: 35 TH.........................................................................................

Alamat

: DUKUHTURI RT09/04 BUMIAYU..................................................

No telpon/HP

:
085786166682............................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

08-11-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G3P1A1....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu,

08

November

2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Endang Purwati)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: MAILAN KHUMANI......................................................................

Nomor Kartu

: 0001959520274........................................................................

Umur

: 15 TH.........................................................................................

Alamat

: DK. TALOK RT 07/05 DUKUHTURI,BUMIAYU................................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

28-12-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G1P0A0....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu,

28

Desember

2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

( Mailan khumaini )
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir

SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan

bahwa :
Nama

: SRIMUTIAWATI............................................................................

Nomor Kartu

: 0000630101452........................................................................

Umur

: 22 TH.........................................................................................

Alamat

: BLERE RT 02/RW 02ADISANA, BUMIAYU....................................

No telpon/HP

: ..................................................................................................

Telah melahirkan pada tanggal

28-12-2015 dan mendapatkan pelayanan di

Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan

jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA

: G3P0A2....................................................................................

Diagnosa penyulit *)................................................................................................:

Jenis Pelayanan

: PERSALINAN NORMAL...............................................................

Tarif

: RP 600.000...............................................................................
Bumiayu,

28

Desember

2015

Bidan Penolong Persalinan

Peserta BPJS Kesehatan

( Uma Cholifah,S.ST.M.Kes)

(Sri Mutiawati)
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab

(dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM)

NIP. 19610923 198901 1 001
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :

Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir