PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.9/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 260-G1 desktop PC (barang tersebut dalam keadaan
baru.)
1 (satu) buah PC HP 251-016I (barang tersebut dalam keadaan baru.)
1 (satu) buah monitor HP 20 wd Monitor
1 (satu) buah Printer Canon MP 250 series
3.

Nama
: Reni Fakhiroh Susyanti
Jabatan
: Tenaga Rekam Medik
NIP
: 19780309 200501 2 008
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Reni Fakhiroh Susyanti

NIP. 19780309 200501 2 008
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu

4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.10/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 260-G1 desktop PC (barang tersebut dalam keadaan
baru.)
3.

Nama
: Ida Tress L
Jabatan
: Apoteker
NIP
: 19751011 200501 2 010
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Ida Tress L
NIP. 19751011 200501 2 010
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.11/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 260-G1 desktop PC (barang tersebut dalam keadaan
baru.)
3.

Nama
: Khunelis, Amd.Keb
Jabatan
: Bidan Koordinator
NIP
: 19700707 199003 2 003
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Khunelis, Amd.Keb
NIP. 19700707 199003 2 003
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.11/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 260-G1 desktop PC (barang tersebut dalam keadaan
baru.)
3.

Nama
: drg. Mario Andri
Jabatan
: Dokter Gigi
NIP
: 19790330 201412 1 001
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

drg. Mario Andri

NIP. 19790330 201412 1 001
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.12/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 251-016I (barang tersebut dalam keadaan baru.)
1 (satu) buah monitor HP 20 wd Monitor
3.

Nama
: Agustono Wibowo
Jabatan
: Staff Adinistrasi
NIP
: 19620822 198801 1 002
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Agustono Wibowo
NIP. 19620822 198801 1 002
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.13/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 251-016I (barang tersebut dalam keadaan baru.)
1 (satu) buah monitor HP 20 wd Monitor
3.

Nama
: Nikmah Yuliyanti
Jabatan
: Pelaksana Keperawatan
NIP
: 19750730 199303 2 002
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Nikmah Yuliyanti
NIP. 19750730 199303 2 002
Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.14/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 251-016I (barang tersebut dalam keadaan baru.)
1 (satu) buah monitor HP 20 wd Monitor
3.

Nama
: Puput Aisa
Jabatan
: Analis
NIP
:Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

Yang
PIHAK KESATU

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Puput Aisa

Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.15/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah PC HP 251-016I (barang tersebut dalam keadaan baru.)
1 (satu) buah monitor HP 20 wd Monitor
3.

Nama
: Fidya
Jabatan
: Staff Tata Usaha
NIP
:Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

Yang
PIHAK KESATU

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Fidya

Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. Kawedanan Bumiayu No. 01 Telp. (0289) 432580 Brebes 52273

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

No : 028/03.17/I/2016
Pada hari ini Sabtu , tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
: dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
Jabatan
: Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
NIP
: 19610923 198901 1 001
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2.
Nama
: dr. Hawa Masfufah
Jabatan
: Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
NIP
: 19840505 200904 2 006
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
1 (satu) buah Printer Canon MP 250 Series
3.

Nama
: Uma Cholifah, S.ST
Jabatan
: Bidan / Koordinator BPJS
NIP
: 19701011 199003 2 007
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KETIGA barang tersebut di
atas dalam keadaan baru.
Dan kemudian barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KETIGA
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bumiayu , 02 Januari 2016
Yang menerima
menyerahkan
PIHAK KEDUA

Yang
PIHAK KESATU

dr. Hawa Masfufah

NIP. 19840505 200904 2 006

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Yang menerima
PIHAK KETIGA

Uma Cholifah, S.ST

NIP. 19701011 199003 2 007

Tembusan:
1. DKK Kab. Brebes
2. Kepala BLUD UPTD Puskesmas Bumiayu
3. Kepala Puskesmas Bumiayu
4. Inventaris
5. Arsip (Pertinggal)