Anda di halaman 1dari 1

DANA

DANA PENSIUN
PENSIUN PERKEBUNAN
PERKEBUNANPROGRAM IA-IID
PROGRAM Gol IA s/d IVD Formulir Kpst-7
PTP NUSANTARA III (Persero)

SURAT PENGAJUAN PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN


UNTUK PESERTA DAN AHLI WARIS
IDENTITAS PESERTA
Nama : …..........................................................................................
Nomor Peserta : …..........................................................................................
Unit / Kebun : …..........................................................................................
Nomor Pegawai : …..........................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : …..........................................................................................
Golongan : …........................................... PHDP : Rp. …..................
Jenis Kelamin : …..........................................................................................
Status Keluarga : …..........................................................................................
Nomor HP/NPWP : …...............................No NPWP : ........................................
Tgl Mulai Kerja : …..........................................................................................
Tgl Kepesertaan : …..........................................................................................
Tgl Diangkat Staff : …..........................................................................................
Masa Kerja Luar : …..........................................................................................
Alasan Pensiun : ................................................................
Mengajukan Pembayaran : Pensiun Normal
Pensiun Dipercepat
Pensiun Cacat
Pensiun Ditunda
Pensiun Janda / Duda
Pensiun Anak

Penerima Pensiun : Nama : ................................................................


Tgl Lahir : ................................................................
Status : ................................................................
Usia : ................................................................
Alamat Yang Mengajukan : ........................................................................................
........................................................................................
Pembayaran Melalui : 1. Nama Bank : …....................................................
2. No Rekening : …....................................................
3. Nama di rekening : …....................................................

No. Nama Ahli Waris L/P Tanggal Lahir Hubungan Keluarga


1
2
3
4
5

...................., Tanggal …....-….....- 20..…


Mengetahui
Pejabat Perusahaan Yang Mengajukan

…................................. ….................................

Anda mungkin juga menyukai