SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ____________________________
Tempat dan Tanggal Lahir : ____________________________
Asal Universitas : ____________________________
Fakultas : ____________________________
Jurusan/ Program Studi : ____________________________
NIM : ____________________________
Semester : ____________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : ___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya adalah mahasiswa

aktif di _______________________ yang terdaftar pada jurusan/program studi
___________________, fakultas ______________________. Saat ini saya aktif mengikuti
perkuliahan yang tengah berlangsung.
Saya bersedia memberikan bukti-bukti pendukung atas status keaktifan saya
sebagai mahasiswa jika kedepannya diperlukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, guna melengkapi sya
rat Pindah Memilih pada Pemilihan Umum 2024. Apabila terdapat informasi yang tidak
benar dan dikemudian hari saya mengingkari pernyataan yang telah saya buat ini, maka say
a bersedia menerima sanksi apapun yang akan dijatuhkan terhadap saya.

………………, ............... 2024

Yang membuat pernyataan,

[MATERAI Rp10.000,-]

(……………………….……….)
NIM:

*) coret yang tidak perlu