[MEMBINA, DAN MENCERDASKAN] Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama FORM PENDAFTARAN PELATIHAN SIRKUMSISI

A. Data Pribadi Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir Alamat Asal : _______________________________________ : ___________, ___________________________ : _______________________________________ _______________________________________ Kode Pos Nomor Hp : ___________________________

: _______________________________________

Nb: Jika terjadi sesuatu pada anda maka anda akan bertanggung terhadap diri anda

B. Data Keluarga Nama Orang Tua Nama Ayah Nomor Hp Ayah Nama Ibu Nomor Hp Ibu : _______________________________________ : _______________________________________ : _______________________________________ : _______________________________________

C. Data Lainnya Apakah alamat asal anda sama dengan alamat Orang tua dan alamat sekarang (rumah sewa/kos)? Jika tidak tolong tuliskan Alamat Orang Tua : _______________________________________ _______________________________________ Kode Pos Alamat Sekarang : ___________________________

: _______________________________________ _______________________________________ Kode Pos : ___________________________

[Lingkari] Apakah kamu siap jika ditugaskan untuk membantu melatih teman yang belum bisa melakukan sirkumsisi setelah pelatihan ini? ( Ya / Tidak) Aceh Besar, Februari 2013

Materai 6000

(_________________________)
Lembaga Dakwah Kampus Insan Cendekia UNAYA | Membentuk Masyarakat Madani 1

[MEMBINA, DAN MENCERDASKAN] Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Pertanyaan seputar Sirkumsisi 1. Berapakah biaya pendaftaran? 2. Berapa jumlah peserta yang dapat mengikuti sirkumsisi? 3. Bagaimanakah jika seandainya kami menginap, apakah ada penginapan? 4. Berapa jam waktu pelatihan yang dibutuhkan? 5. Waktu dan tanggal pelatihan kapan? 6. Alat apa saja yang digunakan dalam pelatihan sirkumsisi? 7. Dimanakah lokasi pelatihan di lakukan

Jawaban 1. Baiaya pendaftaran dibagi menjadi dua macam a. Basic Training Biayanya Rp 300.000,Peserta terlibat secara langsung dan menangi dua anak b. Intensive Training Biayanya Rp 1.000.000,Peserta akan dilatih dengan jaminan sampai bisa atau disebut sebagai Expert Level 2. Untuk peserta kami membatasi hanya 30 orang peserta per sesi, dalam pelatihan jadi jika ada peserta yang lebih akan di Rolling ke sesi berikutnya (hari berikutnya, Red) 3. Penginapannya Insya Allah akan kami usahakan dekat dengan tempat pelatihan 4. Waktu pelatihan per sesi biasanya dari pagi hingga tengah malam, jadi fisik juga diperlukan 5. Waktu dan pelatihan akan dibicarakan bersama jika pihak dari unaya mau mengkonfirmasi jadwalnya 6. Alatnya masih menggunakan alat biasa, yaitu minor set namun hanya saja ketika akan memotong akan digunakan flash cutter (laser) 7. Lokasi pelatihan akan dilakukan di klinik

ADA PERTANYAAN???

Lembaga Dakwah Kampus Insan Cendekia UNAYA | Membentuk Masyarakat Madani