I. DATA PRIBADI
Nama/NIM : ______________________________ /_____________________
Fakultas/Jurusan : ____________________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________________
Tanggal Lulus : ____________________________________________________
No. Hp. : ____________________________________________________
Judul Skripsi : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Dewan Sidang
1. Ketua : ____________________________________________________
2. Sekretaris : ____________________________________________________
3. Pemb. Utama : ____________________________________________________
4. Pemb. Pembantu : ____________________________________________________
5. Penguji Utama : ____________________________________________________
6. Penguji Pendamping : ____________________________________________________
Catatan:
Lembar ke-1 (satu) untuk mahasiswa yang bersangkutan
Lembar ke-2 (dua) untuk arsip akademik rektorat
Lembar ke-3 (tiga) untuk arsip jurusan