Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI


SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN
‫كليــــةاالقتصـاداالســالمـــّي‬
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Jend. Sudirman No. 30 Serang 42118 Telp. 0254-2000323 Fax. 0254-200022 e-mail: iainbanten@yahoo.com

DATA MAHASISWA DAN TANDA BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

I. DATA PRIBADI
Nama/NIM : ______________________________ /_____________________
Fakultas/Jurusan : ____________________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________________
Tanggal Lulus : ____________________________________________________
No. Hp. : ____________________________________________________
Judul Skripsi : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

Dewan Sidang
1. Ketua : ____________________________________________________
2. Sekretaris : ____________________________________________________
3. Pemb. Utama : ____________________________________________________
4. Pemb. Pembantu : ____________________________________________________
5. Penguji Utama : ____________________________________________________
6. Penguji Pendamping : ____________________________________________________

II. DATA PENYERAHAN SKRIPSI & CD


1. Satu exp. untuk Ketua Jurusan tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________
2. Satu exp. untuk Perpustakaan tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________
3. Satu exp. untuk Pemb. Utama tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________
4. Satu exp. untuk Pemb. Pembantu tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________
5. Satu exp. untuk Penguji Utama tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________
6. Satu exp. untuk Penguji Pendamping tanggal ____ /____ /_____ paraf ____________

III. DATA PENYERAHAN IJAZAH (diisi oleh petugas)


1. No. Seri Ijazah : ___________________________________________
2. NIM : ___________________________________________
3. Tanggal Ijazah : ___________________________________________
4. Diserahkan oleh : ___________________________________________
5. Kepada Nama : ___________________________________________
6. Pada Tanggal : ___________________________________________
7. Tanda Tangan Penerima : ___________________________________________

Catatan:
Lembar ke-1 (satu) untuk mahasiswa yang bersangkutan
Lembar ke-2 (dua) untuk arsip akademik rektorat
Lembar ke-3 (tiga) untuk arsip jurusan

Anda mungkin juga menyukai