LAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PUSKESMAS : GULAI BANCAH BULAN :

POSYANDU : TAHUN : 2014

1. Jumlah ibu hamil baru bulan ini : orang (Termasuk semua ibu hamil yang belum pernah dilaporkan)
Hari Pertama Haid Terakhir Hamil ke Jumlah anak hidup Pernah keguguran? Alamat
No Nama Ibu Nama Suami Umur
(HPHT), tanggal berapa? berapa? berapa orang? (berapa kali?) (RT/RW)
1
2
3
4
5
6
7
8

2. Jumlah ibu melahirkan bulan ini : orang (Termasuk semua ibu melahirkan yang belum pernah dilaporkan)
Tanggal Jenis Berat Badan Panjang Badan Alamat
No Nama Ibu Nama Suami Umur
Melahirkan Kelamin (kg) (cm) (RT/RW)
1
2
3
4
5

Ket : Lampirkan dibawah ini nama bayi, jika sudah diberi nama :
Bayi 1 : .......................................................
Bayi 2 : .......................................................
Bayi 3 : .......................................................
 NO. HP

Cara Persalinan
(Normal/ Operasi)
3. Jumlah Kasus Resti (Resiko Tinggi)

a. Ibu hamil Resti

Ket : Faktor resiko ibu hamil : umur 35 tahun, umur 20 tahun, hamil 4 kali, jarak anak 2 tahun, dll
Ibu hamil dikatakan resti jika mempunyai paling sedikit 2 faktor resiko di atas
atau ibu hamil dengan tanda bahaya : perdarahan pada saat hamil/ tekanan darah tinggi/ mual muntah terus menerus/ ibu hamil kurang gizi/ ibu hamil deng
TB, Herpes, Toxoplasma virus, DBD, Malaria, kelainan jiwa, anemia dan lain-lain.
Hari Pertama Haid Terakhir Hamil ke Jumlah anak hidup Pernah keguguran? Alamat
No Nama Ibu Nama Suami Umur
(HPHT) tanggal berapa? berapa? berapa orang? (berapa kali) (RT/RW)
1
2
3

b. Ibu melahirkan dan nifas resti

Ket : Ibu melahirkan resti : ibu melahirkan selain normal atau operasi (SC), Ibu melahirkan dengan perdarahan hebat, dll
Ibu nifas resti : semua ibu melahirkan resti adalah ibu nifas resti
Alamat Cara Kategori kasus
No Nama Ibu Nama Suami Umur Tanggal Melahirkan
(RT/RW) Persalinan (sebutkan)
1
2
3

c. Bayi dan balita resti

Ket : Bayi resti : Bayi yang lahir dengan operasi (SC), Bayi prematur, bayi dengan berat lahir 2,5 kg, bayi kembar, bayi dengan infeksi tali pusat, bayi demam
bayi tidak mau menyusu, bayi kuning, bayi batuk dan sesak nafas(pneumonia), dll
Balita resti : balita dengan gizi buruk, balita dengan penyakit-penyakit: TB, DBD, batuk dan sesak nafas (pneumonia), diare berat, balita dengan gangguan p
terlambat bicara, autis, hiperaktif, gangguan mental emosional, syndrom down (anak mongol), retardasi mental, dan lain-lain
No Nama Tanggal Lahir JK Alamat Kategori Kasus (Sebutkan)
1
2
3
4
5
6
7
hamil dengan penyakit, misalnya :

KATEGORI KASUS
(Faktor resiko yang ada)

bayi demam tinggi hingga kejang,

gangguan perkembangan meliputi :