PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN TUMPANG
DESA BOKOR
Jalan Raya Bokor 140, Desa Bokor Kec. Tumpang Telp. (0341) 787495
MALANG 65156

Nomor : 472.21/ /421.626.005/2014 Bokor, 5 Agustus 2014

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada Yth.
Perihal : Pindah Kawin Kepala Desa/Kel. : PULUNGDOWO
Kecamatan : TUMPANG
Kabupaten : MALANG
Propinsi : JAWA TIMUR
di-
T e m p a t.

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Bokor Kecamatan Tumpang
Kabupaten Malang, menerangkan bahwa seorang laki-laki :

Nama lengkap/alias : CAHYO YULI SANTOSO

Bin : NURHADI SUNARKO
Tempat, tanggal lahir : MALANG, 02 JULI 1990
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pendidikan : SARJANA
Status perkawinan : JEJAKA
Pekerjaan : PERAWAT
Tempat tinggal : RT 05 / RW 02, DESA BOKOR
KECAMATAN TUMPANG KABUPATEN MALANG

Akan melaksanakan nikah dengan seorang perempuan :

Nama lengkap/alias : DESY RAHMAWATI

Binti : SUGENG SUPRIADI
Tempat, tanggal lahir : MALANG, 03 DESEMBER 1990
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pendidikan : SARJANA
Status perkawinan : PERAWAN (BELUM PERNAH KAWIN)
Pekerjaan : GURU
Tempat tinggal : RT 04 / RW 02, DESA PULUNGDOWO
KECAMATAN TUMPANG KABUPATEN MALANG

Selanjutnya sehubungan pelaksanaan di wilayah Saudara, maka pemeriksaan dan segala

sesuatunya diserahkan sepenuhnya kepada Saudara sesuai dengan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum adanya.

KEPALA DESA BOKOR

MOKH. ENDRO