SURAT PERNYATAAN TIDAK SETUJU VAKSINASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
TTL : Situbondo, 07 Maret 1977
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tegal Wangkal Rt. 003 Rw. 002 Desa Dawuan Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo

Merupakan orang tua / wali murid dari :

Nama : WILDAN HAKIKI
Kelas : XII IPS 3
Alamat : Kp. Tegal Wangkal Rt. 003 Rw. 002 Desa Dawuan Kecamatan Suboh Kabupaten
Situbondo

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orang tua/wali murid tidak menyetujui anak saya untuk
mengikuti vaksinasi yang dilaksanakan di Madrasah Aliyah Negeri 1 Situbondo ( MAN 1
Situbondo).
Dengan alasan :
1. Memiliki Riwayat Sakit Asma
2. Memiliki Riwayat Step/Demam Tinggi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suboh, 09 Agustus 2021

Orang tua / Wali Murid

(ANSORI)