KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jendral Sudirman No. 06, Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821125 Faximile (0435) 821752
Laman: www.ung.ac.id

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Assalamualaikum…

Perkenalkan nama saya……………………………..……..…, saya adalah tim peneliti

yang bekerja sebagai dosen di …………………………………………………., sedang

melakukan penelitian dari kampus bekerjasama dengan Kemendikbud-Dikti melalui

program Matching Fund Kedaireka tahun 2022 sekaligus program KKN MBKM

Membangun Desa, dengan judul program Menciptakan “Desa EduDigital-Pangan

Lokal” menuju Masyarakat Bebas Stunting dan Mandiri Ekonomi di Provinsi

Gorontalo.

Tujuan penelitian ini adalah untuk meningkatkan status gizi balita stunting dan

meningkatkan kemandirian ekonomi masyarakat dilakukan melalui pemberdayaan

masyarakat untuk menjadi wirausaha berbasis home-industry dengan membuat produk

pangan lokal yang dapat dipasarkan secara luas dengan inovasi serta teknologi digital tepat

guna. Anak Balita bapak/ibu akan kami berikan makanan olahan dari kerang darah berupa

bakso dan olahan jagung pulut berupa susu fermentasi, ini adalah produk pangan lokal yang

merupakan produk yang telah diuji pra-klinis oleh dosen dan timnya yang berasal dari

UNG. Produk Olahan pangan lokal ini tidak akan menimbulkan efek samping dan bisa

dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau minuman lainnya. Produk Olahan pangan

lokal bersifat sebagai makanan dan minumam yang mengandung banyak nutrisi terutama

1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jendral Sudirman No. 06, Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821125 Faximile (0435) 821752
Laman: www.ung.ac.id

zat gizi protein, vitamin dan mineral yang sangat baik bagi anak-anak baik Baduta maupun

Balita, terutama bagi yang mengalami malnutrisi dalam hal ini adalah stunting. Olahan

pangan lokal ini bapak/ibu akan dapatkan secara cuma-cuma tanpa diminta biaya apapun.

Anak bapak/ibu akan mengkonsumsi produk olahan pangan lokal kerang darah berupa

bakso sebanyak 1 kali sehari porsi disesuiakan dengan berat badan anak serta untuk produk

olahan jagung pulut berupa susu fermentasi sebanyak 150ml 2x sehari di pagi dan sore

hari. Anak bapak/ibu akan mengkonsumsinya setiap hari selama 2 bulan. Kemudian setiap

harinya tim kami dan mahasiswa akan melakukan food recall atau rekam jejak konsumsi

makanan anaknya bapak/ibu perhari dan akan dikoordinasikan dengan petugas gizi atau

kesehatan. Kami akan memeriksa Status gizi anak bapak/ibu berdasarkan Tinggi Badan

per umur yang akan diukur dengan menggunakan alat Mikrotoise serta pengukuran Berat

Badan juga, kemudian kami akan melakukan pengambilan darah pada pada lengan anak

bapak/ibu juga untuk pemeriksaan kadar zinc serum, Fe, Hb, kalsium serum, albumin

sebagai indikator status gizi biokimia anak, sebanyak 2 kali pada hari sebelum pemberian

produk dan pada H+1 setelah pemberian produk. Bapak/ibu atau keluarga diharapkan dapat

membaca formulir persetujuan penelitian dengan seksama.

Jika bapak/ibu setuju dan bersedia mengikuti prosedur penelitian ini sampai akhir, maka

bapak/ibu kami mohon agar dapat menandatangani formulir persetujuan sebagai

responden, bisa diwakili juga oleh kelurga dari anak bapak/ibu. Produk olahana ini akan

kami berikan ke anak bapak/ibu selama 60 hari, mohon bisa dikonsumsi secara rutin setiap

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jendral Sudirman No. 06, Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821125 Faximile (0435) 821752
Laman: www.ung.ac.id

harinya. Kami akan selalu melakukan pengontrolan setiap hari tentang perkembangan dan

kondisi kesehatan anak bapak/ibu.

Identitas bapak/ibu dan anaknya sebagai responden penelitian maupun data-data lainnya

serta semua informasi yang berkaitan dengan kesehatan ibu akan dijamin kerahasiaanya

dengan menyamarkan identitas, data disajikan hanya untuk kepentingan penelitian serta

pengembangan ilmu.

Bila ada hal-hal yang kurang jelas mengenai penelitian ini, bapak/ibu atau keluarga dapat

menanyakan langsung kepada saya sebagai peneliti atau bisa juga kepada tim dokter kami

sebagai penanggung jawab sampel atau bisa juga ke tenaga kesehatan yang ada di

puskesmas setempat. Terimakasih.

Assalamualaikum…..

Peneliti

……………..

3
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Jl. Jendral Sudirman No. 06, Kota Gorontalo
Telepon (0435) 821125 Faximile (0435) 821752
Laman: www.ung.ac.id

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Menciptakan “Desa EduDigital-Pangan Lokal” menuju Masyarakat Bebas Stunting
dan Mandiri Ekonomi di Provinsi Gorontalo
PERNYATAAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Kode Responden :
No. Hp :
Alamat :
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh peneliti :
Nama :
Prodi :
Jurusan :
Fakultas :
Baik yang berhubungan dengan tujuan, manfaat, serta efek yang ditimbulkan penelitian ini,
maka dengan ini saya atau anak saya menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini
secara sukarela dan tanpa paksaan.
Anak saya bersedia menjadi responden bukan karena adanya paksaan dari pihak lain,
namun karena keinginan sendiri dan tanpa biaya yang akan ditanggungkan kepada saya
dan anak saya sesuai dengan penjelasan yang sudah dijelaskan oleh peneliti.
Hasil yang diperoleh dari saya sebagai responden dapat dipublikasikan sebagai hasil dari
penelitian dengan tidak mencantumkan nama, kecuali nomot informan.
Nama Tanda Tangan Tgl / Bln / Thn
1. Responden
2. Saksi 1
3. Saksi 2

Penanggung Jawab Penelitian Penanggung Jawab Medis

Prof. Dr. Margaretha Solang, M.Si Dr. dr. Vivien Novarina A. Kasim, M.Kes
Jl. Mangga Perum Asparaga Blok B. No. 25 Jl. Manado No. 98
No.HP : 085298877966 No.HP : 08114339399