Manajemen pada rhinitis alergi dan rhinitis non alergi: Pedoman utama terapi

berdasarkan BSACI

Elizabeth Angier, Jenny Willington, Glenis Scadding, Steve Holmes, Samantha Walker
Abstrak

Rhinitis adalah permasalahan umum dimana perawatan ini sering dilakukan secara tidak
optimal. Kasus ini menyebabkan morbiditas yang luas dan telah terbukti menyebabkan
gangguan terhadap penderita untuk dapat berkonsentrasi di sekolah atau saat bekerja. Rhinitis
dan asma sering timbul secara bersamaan, dan gejala pada rhinitis dapat dihubungkan dengan
kontrol asma yang buruk dan menyebabkan meningkatnya resiko eksasrbasi. Oleh karena itu
perlu adanya pengetahuan dan penatalaksaan berdasarkan rekomendasi pada pedoman utama.

Artikel ini berisi tentang perawatan primer dari standart British Society for Allergy &
Clinical Immunology (BSACI) yang ditulis oleh kumpulan klinisi dari berbagai bidang.
Kasus ini dicatat dan diberikan waktu penilaian dan pengetesan serta tersedianya
perlengkapan dalam pedoman terapi ini. Ini membutuhkan langkah yang tepat dalam
melakukan terapi dan melihat pokok pokok hubungan antara turunnya frekuensi pada terapi
sebelumnya, termasuk pemberian semprot hidung leukotrine receptor antagonis dan
anticholinergics.Gejala utama telah di identifikasi dengan indikasi rujukan. Seperti kondisi
yang sudah lama terjadi, komunikasi yang baik antara terapi yang pertama dengan yang
kedua dalam jangka waktu tertentu dan menentukan rujukan merupakan faktor untuk
keberhasilan terapi.

Pendahuluan

Standar perawatan primer pada rhinitis alergi dan rhinitis non alergi dari The british
society for allergy and Clinical Immunology (BSACI) telah dipublikasikan pada tahun 2008
termasuk adanya penilaian sistematis dalam literatur dan ini mengarah pada pekerjaan khusus
dengan terapi yang kedua dan ketiga. Bagaimanapun kasus ini panjang dan rumit dan asumsi
mengenai diagnosis dan test yang lainnya membuat menjadi tidak relevan dan kemudahan
dengan terapi yang utama dengan para klinisi.

Mengingat bahwa proporsi pasien yang signifikan dengan rhinitis muncul pertama
dalam perawatan primer, anggota kelompok Perawatan Primer BSACI memutuskan bahwa
produksi yang jelas dan ringkasan perawatan primer ringkas dari pedoman asli akan
mendorong diseminasi pedoman ini. Tulisan ini merupakan hasilnya. tulisan ini ditulis oleh
beberapa kelompok profesional dari klinisi bidang alergi dan dan berisi rekomendasi
perawatan berbasis primer yang berguna. tulisan ini mencakup definisi dan klasifikasi
rinitis,menawarkan tips tentang diagnosis dan diagnosis diferensial, dan mencakup perawatan
dan manajemen dalam situasi khusus. Lebih lanjut,informasi tersedia dari BSACI.

1
Latar Belakang

Rhinitis adalah masalah yang umum dalam perawatan primer dan

dikaitkan dengan morbiditas yang cukup besar. Ini mempengaruhi kualitas
kehidupan, kinerja dan kehadiran di sekolah dan saat bekerja,dan memiliki dampak yang
signifikan terhadap biaya perawatan kesehatan. Meskipun mayoritas kasus rinitis bersifat
jinak, bersifat sementara dan dapat sembuh sendiri, ada sejumlah besar yang menderita gejala
yang lebih signifikan sering lebih dari periode yang berkepanjangan.

Ada juga bukti yang muncul untuk menunjukkan bahwa morbiditas rhinitis mempengaruhi
hingga 75% dari mereka dengan asma. Manajemen optimal peradangan saluran napas atas
akan mengontrol asma yang lebih baik terutama pada mereka yang memilikin asma yang
terkontrol buruk.

Definisi dan Klasifikasi

Rhinitis merupakan peradangan pada mukosa hidung, namun secara klinis dapat
didefinisikan seperti : Keluar cairan pada hidung, gatal, bersin, hidung tersumbat atau adanya
kongesti. Ada tiga jenis rhintis yang biasa terlihat dalam praktek klinis; rhinitis alergi,
rhinitis non-alergi, dan infektif. Dapat juga terjadi dalam bentuk campuran. Untuk keperluan
artikel ini, rhinitis infektif tidak akan dibahas secara rinci.

Rhinitis Alergi:

Rhinitis alergi memiliki prevalensi yang terus meningkat selama tiga dekade terakhir dan
mempengaruhi lebih dari 20% populasi di Inggris. Rhinitis alergi lebih sering terjadi pada
anak-anak dan pada mereka yang memiliki riwayat pribadi atau riwayat atopi ( dengan
adanya skin test positif atau IgE spesifik untuk aeroallergen.

Rhinitis alergi dapat disebabkan oleh:

Penyebab umum

 Debu rumah
 Serbuk ( pohon, rumput) sebagai penyebab utama pada rhinitis musiman
 Hewan (kucing, anjing, kuda)

Penyebab tidak umum

 Cetakan (seperti Alternaria Cladosporium, Aspergillus)

 Pekerjaan (seperti tepung, hewan laboraturium, serbuk kayu dan enzim). termasuk
penyebab penting karena berpotensi reversible jika sudah terkena setelah paparan
awal tetapi dapat menjadi kronis jika terpapar lama.

2
Rhinitis Infektif

Flu dan beberapa virus seperti rhinovirus, coranovirus, RSV, dan lainnya) biasanya
menyebabkan rhinitis. Harus diingat bahwa episode berikutnya dari rhinitis infektif sinus
dapat dilihat pada CT-Scan hingga enam minggu. Hanya sebagian kecil dari infeksi virus
dapat superinfeksi komponen bakteri (0.5-2%). Rata-rata anak-anak akan mengalami flu
sebanyak 6-8 kali.

Infeksi bakteri dengan Streptococcus, Haemophilus, Moraxella tidak umum tetapi dapat
menjadi rhinosinusitis dengan obstruksi hidung, nyeri pada wajah, kulit yang mengeras dan
adanya cairan mukopurulen. Meskipun dalam perawatan primer sangat jarang, namun jamur
dan infeksi oportunistik lainnya harus dipertimbangkan dalam individu yang mengalami
immunosuppressed.

Rhinitis Non-alergi

Rhinitis non alergi mencakup kondisi dimana biasanya perawatan primer bersifat
relatif dan beberapa penting unutk didiagnosa sejak dini, jika dilakukan uji diagnostik, maka
pasien-pasien ini tidak atopik ( skin prick test/ test Ig E negatif).

Penyebab umumnya adalah:

 Otonom (vasomotor) rhinitis yang dapat dipicu oleh agen fisik/kimiawi dan pada usia
paruh baya biasanya dengan rhinorrhea terutama pada pagi hari. Hal ini disebabkan
oleh hiperaktivitas parasimpatik.
 Obat-obatan semakin menjadi penyebab umum, khusus nya alpha-adrenergic blockers,
ACE Inhibitors, aspirin, NSAID dan penggunaan nasal dekongestan jangka panjang.
dan kokain diketahui juga menjadi penyebab.
 Alkohol dapat menyebabkan rhinorrhoea dan kemerahan pada wajah.
 Hormonal, perubahan hormonal pada kehamilan dan pubertas, dan terapi pengganti
hormon, dan penggunaan pil kontrasepsi.
 Sumbatan hidung, teradapat benda asing dan kelainan struktural ( deviasi septum
hidung, polip atau tumor).
 Bahan Iritan, udara dingin, asap, formal dehide, lem dan pelarut dapat memperburuk
rhinitis alergi dan non-alergi.

Penyebab yang jarang adalah:

 Rhinitis eosinofilik atau rhinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia (NARES)
 Hipotiroid
 Kelainan lendir primer ( Cystic fibrosis).

3
Diagnosis dan Diagnosa Banding

Praktisi umum atau perawat dalam praktiknya ditempatkan dengan baik untuk
mengambil riwayat dengan rinci karena mereka akrab dengan pekerjaan pasien dan latar
belakang keluarga. Cara ini sangat membantu untuk menanyakan gejala umum pasien dan
dapat menjadi kriteria diagnosa banding:

Gejala

Bersin-bersin, hidung gatal,

 Mungkin pada rhinitis alergi, ditanyakan apakah gejala ini bersifat intermitent atau
persistent dimana ini akan memandu dalam perawatan.
 Jika terjadi musiman, pikirkan adanya serbuk atau cetakan.
 Jika dirumah, pikirkan hewan peliharaan atau debu rumah
 ditempat kerja, pertimbangkan pemicu ketika kerja

Rhinorrhoea:
 Dapat menyebabkan post nasal drip.
 jika cairan jernih, sepertinya bukan infeksi.
 jika cairan berwarna kuning pikirkan alergi atau infeksi, jika berwarna hijau
merupakan sebuah infeksi.
 rhinorrhoea unilateral itu jarang namun pikirkan adanya kebocoran CSF atau
keganasan.
 Adanya darah, pikirkan adanya tumor.

Obstruksi Hidung

 Unilateral, dapat disebabkan oleh deviasi septum, dapat juga disebabkan oleh benda
asing, polip, atau tumor.
 Bilateral, deviasi septum lebih mengarah ke rhintis atau polip.
 Penyumbatan hidung secara bergantian merupakan manifestasi yang normal dari
rhinitis.

Sumbatan hidung:

 penyebab yang tidak normal termasuk granulomatosis wegener, pernyakit sarcoid,

rhintis atrofi atau penggunaan steroid topical.

Gejala Mata

 Gatal secara bilateral, merah, mata bengkak biasanya berhubungan dengan rhinitis
alergi.

4
Batuk, wheeze ( mengi), nafas pendek

Mayoritas pasien dengan asma terkena rhinitis (78%) dan angka yang signifikan pada pasien
dengan rhintis yang terkena asma. Puncak terjadi nya wheezing akibat paparan serbuk
umumnya pada pasien yang tidak memiliki asma di waktu lain dalam satu tahun. pada pasien
yang sensitif aspirin dengan asma, 36-39% memiliki polip hidung dengan rhinosinusitis.

Pertanyaan lain untuk memastikan diagnostik

Riwayat keluarga

Jika riwayat pribadi dan/atau keluarga menunjukkan adanya atopi (riwayat adanya rhintis
alergi, asma atau eksim pada bayi atau adanya alergi lain), rhinitis dengan asma lebih
mungkin terjadi.

Riwayat sosial

Jika relevan dapat bertanya mengenai perumahan, hewan peliharaan, pekerjaan dan mungkin
memicu termasuk adanya mendengkur.

Pemeriksaan:

Dalam perawatan primer, tanda-tanda berikut dapat diamati:

 Berkurangnya aliran udara hidung/ adanya pernapasan mulut

 Terdapat horizontal nasal crease pada pasien dengan rhinitis yang parah.
 Jembatan hidung yang tertekan; penggunaan kokain, post operasi,wegeners.
 jembatan hidung yang melebar; polip dan hipertrofi adenoid
 polip, septum yang berlubang, pemberian nasal kongesti, dilihat juga tipe dari nasal
discharge. Menggunakan speculum hidung.

Investigasi Rutin

Terkadang tes darah rutin dapat diindikasikan tergantung pada saran klinis dan adanya
riwayat. Pemeriksaan atau hasil yang tidak meyakinkan dari skin test atau tes IgE spesifik. Ini
akan membantu untuk menyingkirkan kemungkinan lain yang sedang dalam pertimbangan
dan termasuk darah lengkap, viskositas plasma (inflamasi/ proses infektif), tes fungsi hati
(terkait alkohol rhinorea) dan tes fungsi tiroid (rhinorea).

Investigasi Lanjut

Investigasi pada perawatan kedua dan ketiga termasuk rhinoskopi. Pengukuran objektif
melalui jalan napas seperti pengukuran laju aliran nafas, rhinometri akustik dan
rhinomamometri), penggunaan nasal endoskopi, CT scanning, test darah untuk melihat
gangguan yang mendasarinya, analisis cairan hidung untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya kebocoran cairan serebro spinal.

5
Tes Alergi

Riwayat klinis harus menentukan apakah tes alergi dibutuhkan. Tes alergi dapat berguna
untuk mengidentifikasi atau menyingkirkan pemicu alergi yang dapat mempengaruhi
pengobatan. Mayoritas dalam perawatan primer, pengobatan dengan antihistamin dan/atau
nasal kortikosteroid dapat mengontrol gejala; namun, pasien dengan kontrol yang buruk atau
memiliki gejala persisten mungkin sangat berguna menggunakan tes ini untuk
mengidentifikasi allergen yang spesifik.

Meskipun alergen udara sulit untuk di hindarkan dan hanya ada bukti terbatas mengenai
keberhasilan dalam penghindaran alergen, beberapa aspek manajemen dapat ditingkatkan
oleh identifikasi alergen:

 Konfirmasi alergen dari hewan peliharaan sebagai pemicu memungkinkan opsi untuk
menghindari paparan dan/atau pengobatan profilaksis sebelum pemaparan.
 Konfirmasi serbuk dari rumput atau pohon sebagai pemicu memungkinkan inisisasi
pengobatan yang efektif pra-musim yang cenderung menghasilkan kontrol yang baik.
 Pada rhinitis perenial, paparan tungau debu pada mereka yang sensitif dapat
berkontribusi terhadap gejala. pasien mungkin mempertimbangkan penggunaan
acaricides sebagai bagian dari kombinasi lingkungan berbasis kamar tidur, program
kontrol yang mungkin bermanfaat dalam mengurangi gejala rhinitis. Data uji klinis
menunjukkan bahwa penggunaan intervensi tunggal tidak mungkin terbukti efektif.
 Konfirmasi bahwa pemicu alergen BUKAN penyebabnya dapat mencegah perubahan
gaya hidup yang tidak perlu dan mencegah penyelidikan lebih lanjut. Tes darah
tersedia untuk diidentikasi penyakit yang dimediasi IgE meskipun ini tidak umum
untuk digunakan. Alat tes alergi kini tersedia banyak meskipun pasien harus
diberitahukan bahwa hasilnya perlu di jelaskan dengan riwayat klinis mereka oleh
karena itu dibutuhkan keahlian klinis.

Jika menghindari alergen tidak mungkin dilakukan, pengobatan empiris dapat dilakukan
sebagai langkah awal untuk pasien rhinitis dengan riwayat alergi yang meyakinkan.

Skin prick tests

 Riwayat klinis adalah faktor yang paling penting dan karenanya penting untuk diingat
untuk menginterpretasikan hasil tes apapun.
 Skin prick tes memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi maksudnya adalah pasien
dengan hasil skin prick tes negatif sangat tidak peka terhadap alergen tersebut.
 Hasil dapat berubah oleh histamin, tricyclic antidepressan dan steroid topikal.
 Reaksi sistemik pada skin prick tes untuk alergen udara sangat jarang. Namun,
manajemen penyelematan emergency harus tersedia dan staff harus sudah terlatih
dalam mengetahui gejala dari reaksi sistemik.

6
Total serum dan Immunoglobulin E spesifik

 Spesifik IgE dapat diusulkan jika skin prick tes tidak tersedia
 Kadar total IgE bukan merupakan hasil diagnostik
 Kadar IgE alergen spesifik secara luas berhubungan dengan skin prick tes meskipun
keduanya membutuhkan interpretasi dalam riwayat pasien yang ringan.

Terapi pada rhinitis

Rekomendasi dari panduan yang dipilih adalah non sedatif antihistamin, kortikosteroid
topikal [ada hidung,tetes mata anti inflamasi (cromone atau antihistamin) atau bisa kombinasi
tergantung pada gejala dan keparahannya. Strategi dari pengobatan juga harus memadai
sampai pasien dapat memanajemen dirinya sendiri dalam mengontrol gejala agar optimal.

Situasi khusus

Penyakit rhinitis dan kehamilan

Kehamilan dengan rhinitis biasanya terjadi pada 20% wanita dan sering sembuh sendiri.
Karena sebagian besar obat akan melewati plasenta, peneliti perlu melihat manfaatnya bagi
pasien dibandingkan resiko terhadap janin.

Peraturan untuk kehamilan

 Hindari Penggunaan dekongestan

 Pembersihan hidung mungkin akan membantu
 Beclomethason, fluticasone, and budesonide semprot hidung biasanya baik digunakan
pada wanita hamil yang mengalami asma
 Chlorphenamine, loretadine, dan cetrizine baik digunakan namun untuk dekongestan
harus dijauhkan
 Chromones ( mis : sodium cromogycate, tersedia sediaan tetes mata dan semprot
hidung) tidak menunjukkan efek pada percobaan binatang dan merupakan obat yang
yang direkomendasikan untuk 3 bulan pertama kehamilan terkecuali beberapa
kehamilan yang membutuhkan perhatian khusus terhadap dosisnya.

Komorbid assosiasi

Asma dan rhinitis biasanya merupakan penyakit yang berdampingan. Rhinitis

merupakan faktor resiko pada perkembangan penyakit asma, paparan alergen dapat
mempengaruhi hidung dan paru-paru. Alergi terhadap debu rumah dan bulu kucing adalah
faktor resiko untuk asma dan rhinitis. Studi menunjukkan bahwa peradangan bronkus
dikaitkan dengan peradangan hidung.

7
Rhinitis allergi pada anak

Hal ini sangat penting untuk menjelaskan semua pilihan obat kepada orang tua, untuk
memberitahu cara penggunaan obat semprot hidung. Pilihan pertama pengobatan termasuk
pengobatan jangka panjang menggunakan antihistamine atau inranasal kortikosteroid yang
diberikan secara terus menerus atau secara profilaksis untuk gejala rhinorea,bersin, ruam atau
sumbatan pada hidung.

Steroid nasal

 Digunakan pada sumbatan hidung dan adanya obstruksi

 Gunakan dengan bioavabilitas sistemik yang rendah dan dosis yang rendah
 Penggunaan yang intermitten bisa menjadi pilihan kedua
 Untuk penggunaan obat semprot yang dikombinasikan dengan kortikosteroid semprot
hidung dan topikal dekongestan hanya dapat digunakan dengan waktu jangka pendek
(<14 hari)
 Kondisi rhinitis allergi yang sedang, dapat menggunakan dosis 25 mg/hri selama 5-7
hari dan oral steroid efektif menggunakan ( pada anak 25 mg/kg/hari)
 Rhinitis allergi yang hilang timbul(musiman) dapat menggunakan irigasi hidung
menggunakn salin
 Leukotrine antagonis reseptor bisa digunakan pada asma

Rujukan

Tindakan awal pada pasien alergi harus waspada pada komplikasi kedua atau ketiga
pada pasien allergi dan harus tau kapan pasien akan dirujuk

Pasien yang akan dirujuk ke spesialis adalah:

 Pasien dengan suspek alergi yang cepat terhadap makanan yang mempunyai resiko
timggi terhadap alergi makanan
 Beberapa anak yang membutuhkan spesialis atau yang penyakitnya tidak terdiagnosa
 Beberapa suspek pada rhinitis dan asma yang berulang dengan cepat yang
diidentifikasikan akan segera berulang
 Pasien dengan rhinitis allergi yang musiman yang tidak respon pada obat nya secara
umum dan perlu rujukan dengan immunotherapy

Manejem allergi pada pengobatan yang pertama

Pedoman seperti ini dapat digunakn untuk meningkatkan manajemen perawatan

primer penyakit rhinitis allergi. hal ini mungkin berguna untuk pengetahuan yang baik pada
penanganan rhinitis allergi tahap awal.

Kesimpulan

Mayoritas gejala rinitis dapat diobati, kortikosteroid hidung dan antihistamin topikal
biasanya dapat digunakan secara bersama dengan tetes mata anti-inflamasi dapat mengontrol

8
gejala pada sebagian besar pasien. Dokter juga harus dapat menilai hal-hal yang serius untuk
merujuk pasien agar dapat mengetahui spesialis mana yang sesuai.

9
 Diagnosis dengan tanda gejala/SPT/spesifik alergen
IgE/NASAL DOUCHING

Symptom
(ringan)ORAL/TOPIKAL NON SEDATING HISTAMIN

Generasi pertama misalnya chlorpenamin

Gunakan intranasal kortikosteroid (sedang/berat) (INS)

Kegagalan terapi
Onset of action 6-8 jam setelah dosis pertama tetapi dosis
maksimal tidak terlihat sampai setelah 2 minggu pemakaian

Fluticasone dapat digunakan pada usia > 4 tahun dengan Kegagalan terapi
pemakaian jangka pendek

Periksa penggunan/ kepatuhan tingkatan dosis obat

Pertimbangkan kortikosteroid oral untuk keadaan hidung tersumbat yang parah. Gunakan
bersamaan dengan INS disarankan dosis yang dipakai untuk orng dewasa adalah 0,5 mg/kg
diberikan oral dipagi hari dengn makanan selam 5-10hari

Rhinorhea tambahkan Gatal/bersin Jika ada asma

topikal ipratropium tambahkanantihistamin tambahkan
LTRA(leukotrine
receptor antagonist)
Infeksi? Gagal
pengobatan

Rujukan operasi Pertimbangkan penggunaan

imunotherapy pada suatu allergen

10