Tatalaksana Nyeri

Neuropatik

Definisi Menurut IASP (International

Association Study of Pain):
Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik
Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer
atau disfungsi pada sistem saraf

Nyeri Neuropatik Perifer

Nyeri Neuropatik Sentral

Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer

atau disfungsi pada
sistem saraf perifer

Nyeri yang disebabkan oleh lesi primer

atau disfungsi pada
sistem saraf sentral

Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain:

Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

Pengantar
Nyeri neuropatik dapat
terjadi secara spontan
maupun
akibat
suatu
rangsangan,
atau
gabungan dari keduanya.
Karakteristik
nyeri
neuropatik
berbeda
dengan jenis nyeri yang
lain,
seperti
nyeri
nosiseptif, yang terjadi
akibat kerusakan jaringan

Pada nyeri neuropatik, neuron sentral

disensitisasi sehingga mereka bekerja
secara spontan atau tidak normal.
Jika rangsangan ini tetap bertahan, nyeri
akan menjadi kronik dan sering sulit untuk
diatasi

Keterkaitan antara nyeri, tidur, dan cemas/

depresi
Nyeri

Gangguan
Fungsional

Cemas &
Depresi
Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

Gangguan
Tidur
5

Terdapat tumpang tindih yang cukup

besar dalam deskripsi nyeri nosiseptif dan
nyeri neuropatik.
Beberapa pasien mungkin menderita
nyeri nosiseptif disertai nyeri neuropatik.

Khas pada nyeri

neuropatik:
Bersifat terus-menerus
( kebalikan dengan
nyeri yang dicetuskan
oleh pergerakan)
Rasa terbakar
Seperti tertusuk

Terdapat juga beberapa

gejala terkait (berasal
dari iritasi neuron aferen
non-noxious):

Hal yang paling membingungkan adalah

perluasan area bangkitan stimulasi nyeri
diluar batas area anatomi yang mendapatkan
stimulasi nyeri. Hal ini terjadi karena
sensitisasi secara sentral tidak mengenal
batas area.

Perifer
Postherpetic neuralgia
Trigeminal neuralgia
Neuropati Diabetikum
Neuropati pasca operasi
dan pasca trauma
Sentral
Nyeri Pasca Stroke
Sering dideskripsikan
sebagai rasa terbakar,
kesemutan,
hipersensitivitas terhadap
sentuhan atau rangsang
dingin.

Contoh:
LBP dengan
radikulopati
Radikulopati
servikal
Nyeri pada kanker
Sindrom
terowongan karpal

Contoh :
Nyeri akibat radang
Nyeri ekstremitas
akibat fraktur
Nyeri sendi pada
osteoartritis
Nyeri visceral pasca
operasi
Dideskripsikan seperti
rasa tertusuk, tajam
dan berdenyut.

Pemeriksaan pada nyeri neuropatik sangat

beragam tergantung dari etiologi dari masingmasing nyeri.
Penyebabnya harus dicari pada setiap kasus
dan terapi yang diberikan dapat membantu
mengurangi keluhan dan menghambat
progresifitas nyeri.
Contohnya iritasi akibat penggunaan prostesis
dapat menambah nyeri setelah dilakukan
amputasi.

Mekanisme Nyeri
Neuropatik
Nyeri neuropatik perifer dan sentral disebabkan
sensitisasi neuron pada jaras sentral yang biasanya
terkait dengan transmisi stimulasi noxius
Jalur ini adalah :
Cornu posterior dari medula spinalis
Jalur spinotalamikus (Jalur somatik)
Kolumna dorsalis (visera)
Talamus
Sensori-motorik, limbik, prefrontal, korteks insula

Sensitisasi neuron ditandai peningkatan

aktifitas dasar, menurunnya nilai ambang
aktifasi ( stimulus non noxius), dan penyebaran
daerah reseptor

Sensitisasi biasanya berhubungan dengan

denervasi parsial dan rangsangan dari input
aferen yg terus menerus aktif ( perifer maupun
sentral) yang bergantung dari aktifasi kanal
akson sodium.
Nyeri pada deafferensasi total jarang tetapi hal
ini ditakuti karena tidak mempan terhadap
pengobatan.

Sensitisati neuron nosiseptif merupakan hasil

dari:
Peningkatan aktifasi di jalur eksitasi dimana
substansi P, neurotransmiter eksitatori, dan
adenosin trifosfat bekerja melalui kanal
kalsium.
Dan / atau
Aktifitas berkurang di jalur hambatan melalui
gamma- aminobutyric acid (GABA) dan glisin

Sindrom nyeri neuropatik kronis yang paling

sulit diobati berhubungan dengan kerusakan
neuron yang menetap.
Sebagian besar, ini adalah akibat apoptosis
yang diawali melalui sistem modulasi kalsium
intrinsik atau proses inflamasi ekstrinsik.
Ini menimbulkan konsep nyeri kronis sebagai
penyakit sistem saraf yang irreversibel.
Jadi nyeri neuropatik harus di obati secara dini
untuk mencegah menjadi kronis.

Keberhasilan terapi pada nyeri neuropatik

memberikan dampak positif pada pasien
Diagnosis

Terapi atas penyebabnya dan gejala pasien

Merubah
fungsi fisik

Merubah
status
psikologis

Rasa nyeri
berkurang

Merubah
kualitas
tidur

Merubah
kualitas
hidup17

Tatalaksana nyeri
neuropatik
Terapi
non
medikamentosa

dapat
mengurangi rasa nyeri pada pasien. Terapi
secara multidisiplin mungkin dibutuhkan.
Beberapa
obat
ditujukan
untuk
mengurangi input saraf ke pusat kesadaran
dengan cara menekan fungsi akson. (contoh
blokade sodium chanel) atau mempengaruhi
neurotransmitter (blokade dari neurotransmitter
eksitatasi dan inhibisi dan modulator).

Obat untuk terapi nyeri neuropatik dibagi

menjadi 2 tipe :
Obat untuk mengobati penyakit lain tetapi
juga berguna untuk mengurangi nyeri akibat
kerusakan sistem saraf
Analgesia

Antidepresi
Amitriptyline :
Dosis awal ( 1012.5 mg saat waktu tidur) dan dapat dinaikan
secara perlahan dengan interval beberapa hari hingga 1
minggu.
Dosis maksimum yang efektif biasanya adalah 75 mg pada
malam hari.
Dosis yang lebih dari 75 mg biasanya dihubungkan dengan :
Efek antikolinergik pada:
Otak
Kandung kemih
Usus
Tekanan darah
Kekeringan pada mulut

Antidepresi
Penelitian
tentang
penggunaan
dari
golongan antidepresan yang lain selain
golongan trisiklik sangat terbatas
Tricyclic Antidepressan
Amitriptyline
Desiramine (Norpramine)
Imipramine (Tofranile)
Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitor
Venlafaxine ( Effexor ) :
go slow'.

Dosis awal adalah 'start low and

Dosis efektif adalah 225 mg perhari.

Duloxetine (Cymbalta)

Antikonvulsan
Obat antiepilepsi lama digunakan juga untuk
terapi pada nyeri neuropatik .

Fenitoin
Carbamazepine
Valproate
Lamotrigin
Topiramate

Obat-obat baru :
Gabapentin dan pregabalin
Efek samping :
Ngantuk
Pusing
Ataxia
Mulut kering
Edema
Berat badan meningkat

Analgesik
Analgesik sederhana sering tidak efektif dalam
nyeri neuropatik , tetapi sering ada
komponen nosiseptor pada nyeri pasien .

opioid
Oksikodon
Morfin

Non opioid :
Tramadol

Obat-obat lain

Ketamine , antagonis N - metil - D - aspartat

pemberian melalui parenteral dan nasal ,

Clonidine pemebrian melalui intratekal dan

epidural

Anestesi lokal melalui topikal , oral ,

parenteral , epidural dan intratekal

OAINS
Tidak ada indikasi penggunaan obat anti
inflamasi non steroid pada pasien dengan nyeri
neuropati kecuali jika terdapat bukti klinis yang
jelas bahwa pada pasien tersebut terdapat juga
nyeri yang berasal dari sumber nosiseptor

PREGABALIN

30

Pregabalin adalah analog struktural dari

neurotransmitter GABA yang memiliki efek
sebagai analgesik, antikonvulsan, anxiolytic,
modulasi aktivitas tidur dan diindikasikan
untuk pengobatan epilepsi dan nyeri
neuropatik.

Pregabalin :
Pregabalin menurunkan pelepasan
neurotransmitter (glutamat, noradrenalin,
substansi P) dengan mengikat protein alpha 2delta, suatu sub unit dari voltage-gated Ca
channel, yang kerjanya mengurangi eksitasi
neuron dan kejang.
Glutamat, noradrenalin dan substansi P ikut
terlibat dalam menghantarkan rasa nyeri di otak
dan sistem saraf

Newest recommendation from international

organizations
Treatment guidelines for
Neuropathic pain

Recommendation

American Academy of Neurology

(AAN 2004)

Postherpetic neuralgia:
Level A recommendation

European Federation of
Neurological Societies
(EFNS 2006)

Postherpetic neuralgia and

painful polyneuropathy:
1st-line recommendation

Institute for Clinical Symptoms

Improvement (ICSI 2008)

Postherpetic neuralgia and

diabetic peripheral neuropathy:
Grade A recommendation

Canadian Pain Society

(CPS 2007)

Chronic neuropathic pain:

1st-line recommendation

American Society of Pain

Educators (ASPE 2006)

Diabetic peripheral neuropathy:

1st-line recommendation

INDIKASI
Disetujui oleh BPOM:
Nyeri neuropatik perifer
Epilepsi parsial
Indikasi lain yang disetujui oleh US FDA:
Fibromialgia
Nyeri neuropatik sentral
Gangguan cemas menyeluruh

Efek Pregabalin pada Neuropati Perifer

Diabetik: Pengurangan Nyeri yang
Cepat
Week
0

EP
5

Placebo (n=70)

Mean change in pain score

Pregabalin 300 mg/day TID

(n=76)

-0.5
-1
-1.5
-2

-2.5
-3

*** *** *** *** *** *** **

**

***

**P<0.01; ***P<0.001 vs. placebo

35

Penelitian PHN: Perbaikan Awal dan

Berkelanjutan pada Nyeri
**P<0.01 each pregabalin dose vs. placebo weeks 1-13

**
**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

**

36

Penelitian PHN: Perbaikan Awal dan

Berkelanjutan Terkait Gangguan Tidur karena
Nyeri

**P<0.01 each pregabalin dose vs. placebo

weeks 1-13 and end point

**

**

** ** **

** ** ** ** ** ** ** **

**
**
**
EP

van Seventer et al. Cur Med Res Opin 2006; 22(2): 375 384.

37

Perbandingan pemberian Tramadol vs

Pregabalin sebagai Koadjuvan dengan Tramadol dalam
Tatalaksana Nyeri Neuropatik pada Kanker Anak

RCT, 34 pasien anak (6-15 tahun)

Kelompok T = Kelompok Tramadol (17 pasien)
Kelompok T/P= Kelompok Tramadol + Pregabalin (17 pasien)
Parasetamol sebagai obat penolong

Dosis Pregabalin pada

Nyeri Neuropatik Perifer
(Penyesuaian)
Dosis dua kali perhari
Boleh dosis tiga kali per hari
Dosis yang sering digunakan pada
penelitian open label sekitar 300
mg/hari
Hubungan jelas dosis dan efek
Dapat dikonsumsi dengan atau
tanpa makanan
Pengurangan dosis diperlukan
pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal

39

Terimakasih