ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL/

NON ST ELEVATION MYOCARDIAL

INFARCTION (APTS/NSTEMI)

PENGERTIAN
Unstable angina (UA) adalah angina pektoris setara dengan ischemic discomfort dengan
1 diantara 3 kriteria: 1. Muncul saat istirahat (atau latihan ringan), biasanya berlangsung > 10
menit, 2. Cejala berat dan baru pertama kali timbul, dan atau 3. Muncul dengan pola crescendo
(lebih berat, panjang, dan sering daripada sebelumnya). Diagnosis Non ST Elevation Myocardial
Infarction (NSTEMI) ditegakkan jika pasien dengan UA memiliki nekrosis miokard, yang terlihat
pada peningkatan cardiomarkers.𝟏

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis.𝟏
• Nyeri dada : lokasi regio substernal atau kadangkala epigastrium, yang menjalar ke leher, bahu
kiri, dan atau tangan kiri
• Sesak napas, epigastric discomfort

Pemeriksaan Fisik.𝟏
Jika iskemi miokard luas, dapat ditemukan diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus takikardi, bunyi
jantung ketiga atau keempat, ronki basal par, terkadang ditemukan hipotensi.

Pemeriksaan Penunjang.𝟏
• EKG : depresi segmen ST, peningkatan transien segmen ST dan atau inversi gelombang T >
tampak pada 30-50% pasien.
• Cardiac Biomarkers : CK-MB dan Troponin meningkat
• Stress testing
• CT angiography

Tabel 1. Kemungkinan Sindom Koroner Akut

Tinggi Sedang Rendah
Anamnesis Nyeri dada atau lengan Nyeri dada atau Gejala atipik (nyeri
kiri seperti angina, riwayat lengan kiri, Usia > 70 pleuritic, tajam, atau
penyakit jantung coroner tahun, laki-laki, posisional)
(termasuk infark miokard) diabetes

Pemeriksaan Hipotensi, diaphoresis, Penyakit arteri Pain reproduce on

Fisik gagal jantung kongestif, perifer atau penyakit palp
regurgitasi mitral transient serebrovaskular Gelombang T datar
EKG atau inversi
 Depresi ST baru (≥ 1𝑚𝑚), Gelombang Q lama, gelombang T (<1
inversi gelombang T pada depresi ST (0,5-0,9 mm) dengan
multiple lead mm), inversi gelombang R
gelombang T (>1mm) dominan

Normal
BIomarker
Troponin atau CK-MB (+) Normal

Pendekatan untuk triage :

• Jika hasil anamnesis PF, EKG, dan biomarker tidak mengarah diagnosis, ulangi EKG dan
biomarker 12 jam kedepan.
• Jika tetap normal dan kemungkinan kecil sindrom koroner akut, cari penyebab nyeri dada lain.
• Jika tetap normal dan nyeri hilang -> singkirkan infark miokard,
• Jika curiga sindrom koroner akut berdasarkan anamnesis PF, singkirkan NSTEMI dengan tes
treadmill. Jika risiko rendah (usia > 70 tahun, tidak memiliki penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskular, penyakit arteri perifer sebelumnya, tidak ada sisa angina), pasien
dapat dipulangkan dalam 72 jam. Jika tidak risiko rendah > rawat inap dan evaluasi iskemi (tes
treadmill atau kateter)
• Jika EKG atau biomarker abnormal atau kemungkinan tinggi sindrom coroner akut > rapat inap
dan terapi
DIAGNOSIS BANDING
ST elevation myocardial infarction (STEMI).

TATALAKSANA.𝟑
• Nitrat diberikan sublingual atau buccal spray (0,3-0,6 mg). Jika telah diberikan 3 dosis
dengan jeda 5 menit tetapi nyeri tetap ada, maka berikan nitroglycerin intravena (5-10
g/menit), titer infus dapat dinaikkan 10 gram/menit setiap 3-5 menit sampai gejala hilang
atau tekanan darah sistol turun jadi < 100 mmHg. Setelah 12-24 jam bebas nyeri, ganti
nitroglycerin iv dengan oral/topikal.
• Beta Adrenergik Bloker : Metoprolol 4x25-50 mg po. Jika diperlukan dan tidak ada gagal
jantung dapat dinaikkan bertahap 5 mg setiap 1-2 menit.
• Atorvastatin 20-80 mg
• Calcium channel blockers: verapamil atau diltiazem. Direkomendasikan untuk pasien yang
memiliki gejala persisten atau rekuren setelah terapi beta bloker dan nitrat dosis penuh,
atau pada pasien yang kontaindikasi ca channel blocker
• Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor
• Morfin (bila diperlukan) ; 2-5 mg IV dapat diulang setiap 5-30 menit
• Antitrombotik

Tabel 1. Obat Antitrombotik pada NSTEMI'

Antiplatelet oral
Aspirin Dosis awal 162-325 mg formula nonenterik lalu 75-162
mg/hari formula enterik / nonenterik
Clopidogrel Loading dose 300-600 mg lalu 75 mg/hari
Prasugrel Pre-percutaneous coronary intervention (PCI): Loading dose
60 mg lalu 10 mg/hari
Antiplatelet intravena
Abciximab 0.25 mg/kg bolus lalu infus 0.125 g/kg per menit (maksimal 10
g/menit) selama 12-24 jam
Eptifibatid 180 g/kg bolus lalu infus 2.0 g/kg/menit selama 72-96 jam
Tirofiban 0.4 g/kg/menit selama 30 menit lalu infuse Q, 1 gram/kg
selama 45-96 jam
Heparins
Unfractionated Heparin (UFH) Bolus 60-70 U/kg (maksimal 5000 U) IV lalu infus 12-15
U/kg/jam (dosis maksimal awal 1000 U/jam) titrasi sampai PTT
50-70 detik atau 1,5-2,5 kali kontrol
Enoxaparin 2x1 mg/kg SC, dosis awal 30 mg iv bolus. Disesuaikan dengan
kondisi ginjal jika creatinin clearance < 30 cc/menit :1x1 mg/kg
Fondaparinux 2.5 mg SC qd
Bivalirudin Dosis awal 0,1 mg/kg iv bolus, infuse 0,25 mg.kg/jam. Sebelum
PCI, dapat ditambahkan 0,5 mg/kg iv bolus dan infuse
dinaikkan sampai 1,75 mg/kg/jam.
PROGNOSIS
Prognosis NSTEMI berdasarkan TIMI Risk Score dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Timi Risk Score.𝟒

Skoring Kriteria Nilai Aplikasi
Timi Usia ≥ 65 tahun 1 Nilai Kematian/ infark miokard/
score revaskularisasi segera
dalam 14 hari
>3 faktor risiko CAD 1 0-1 5%
Menggunakan ASA (7 hari terakhir) 1 2 8%
Diketahui CAD (stenosis > 50) 1 3 13%
>1 episode angina sat istirahat 1 4 20%
dalam < 24 jam
Deviasi segmen ST 1 5 26%
Meningkatnya marker kardiak 1 6-7 41%

UNIT TERKAIT
Departemen Penyakit dalam - Divisi Kardiovaskular

REFERENSI
1. Unstable Angina and Non ST Elevation Miocard Infark. Dalam : Fauci A, Kasper D, Longo D.
Braunwald E, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal
medicine. 18' ed. United States of America; The McGraw-Hill Companies, 2011.
2. Anderson, Jeffrey L. Et all. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With
Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Vol. 50, No. 7. 2007.
3. Wright, R. Scott. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of
Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007
Guideline). J Am Coll Cardio, 2011; 57:1920-1959, doi:10.1016/j.jacc.2011.02.009.
4. Goncalves, Pedro de Araujo. Et all. TIMi, PURSUIT, and GRACE risk scores : sustained
prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. European Heart Journal
(2005) 26, 865-872. Dol:10.1093/euhearti/ehi187.