ACUTE CORONARY

SYNDROME
OLEH: LAMBOK KEVIN STEIN
IDENTITAS PASIEN

• Nama: Mr. Z
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Usia: 57 tahun
KELUHAN UTAMA

• Nyeri dada kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Nyeri dada kiri yang dirasakan seperti ditimpa benda berat, 9 jam SMRS
• Nyeri dirasakan saat istirahat, selama kira-kira 1 jam, tidak berkurang dengan istirahat
• Keringat dingin yang membasahi seluruh tubuh dan baju
• Mual muntah sebanyak 3 kali berisi sisa makanan dan cairan kekuningan
• Tidak ada penjalaran
• Tidak ada rasa berdebar maupun sesak napas
• Keluhan baru pertama kali
• Tidak ada riwayat sesak napas bila beraktivitas berat yang berkurang dengan istirahat
• Tidak ada keluhan terbangun tiba-tiba pada malam hari karena sesak napas setelah tidur selama
2-3 jam yang berkurang dengan posisi duduk.
• Tidur nyaman dengan 1 bantal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun SMRS, tekanan darah tertinggi 170/…. Rata-rata
140/….
• Tidak memiliki riwayat nyeri pada tungkai bawah saat berjalan jauh dan hilang bila beristirahat
• Tidak memiliki riwayat penglihatan mendadak menjadi buram
• Tidak memiliki riwayat gula darah tinggi
• Tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi
• Merokok sejak 40 tahun SMRS, rata-rata ½ bungkus per hari
RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien berobat dengan amlodipine 5 mg 1 kali sehari

RIWAYAT KELUARGA

• Adik perempuan pasien meninggal mendadak pada usia 40 tahun

PEMERIKSAAN FISIK

• KEADAAN UMUM: Sakit berat

• KESADARAN : CM
• TEK. DARAH : 90/60
• RESPIRASI : 22 x/mnt
• HR=Nadi : 60 kali/menit, reguler equal isi cukup
• SUHU : 36.5 oC
STATUS GENERALIS

• Kepala : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

• Leher : JVP 5+3 cmH2O, HJR (+), KGB tak teraba membesar. Retraksi sternocleidomastoideus dan
supraclavicula (-). Trakea di tengah
• Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V dextra, peranjakan 2,5 cm.
• Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 1,5 cm lateral Linea Mid Clavicularis
Sinistra, tidak kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis Dextra, batas atas intercostal
space III, batas kiri ICS VI, 1,5 cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1,S2 (A2,P2)
redup, S3 (-), S4 (-),murmur (-)
• Pulmo : Depan: Vocal Fremitus kanan = kiri, perkusi sonor, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal
Resonance kanan = kiri, Ronkhi -/- , Wheezing -/-
• Belakang: Vocal Fremitus kanan = kiri,perkusi sonor, batas bawah paru kanan setinggi columna
vertebra thorakalis IX, peranjakan 2 cm, batas bawah paru kiri setinggi columna vertebra
thorakalis XI, peranjakan 2,5 cm Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance kanan =
kiri , Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba, Ruang Traube Kosong ,
Pekak Samping (-)
• Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2” , clubbing -/-, sianosis -/-, edema pitting -/-
PENUNJANG

• Kimia Darah • Kimia Darah

CKMB : 241 U/L (n:30-200) Ureum 33 mg/dL (n:7-30)
Troponin T : 1,8 ng/mL (n: 0.0-0.1)
Kreatinin 0.7 mg/dL (n:0.7-1.2)
• Darah Rutin :
GDS 138 mg/dL
Hemoglobin 13,7 g/dL
Hematokrit 40 % Natrium 136 mmol/L (n: 135-145)
Lekosit 10.700/mm3 Kalium 4,9 mmol/L (n: 3.5-5)
Eritrosit 4,29 juta/μL Kalsium 4.45 mg/dL (n: 4.4-5.2)
Trombosit 177.000/mm3 Magnesium 2.16 mg/dL (n: 1.5-3)
MCV 93,7 fl
MCH 31, 9 pg
MCHC 34,1 %
EKG

Irama Sinus
Reguler
Rate 60x/min
Normoaxis
Gel. P normal
PR interval normal
QRS complex normal
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Precordial kanan dalam batas normal
1. DIAGNOSIS KERJA

• Miokardial infark akut inferior dengan ST elevasi CCS Class IV

1. DASAR DIAGNOSIS

• Nyeri dada
Lokasi: Retrosternal, sulit dilokalisir
Deskripsi: Rasa berat, terhimpit, ditekan, diremas, terbakar, atau angina ekuivalen (nyeri epigastric,
sesak napas, dll.)
Penjalaran: Lengan kiri, bahu, punggung, leher, rahang bawah
Durasi: Lebih dari 20 menit
Penyerta: Mual, muntah, keringat dingin
Gradasi berat nyeri (Canadian cardiovascular society)
Beratnya AP menggambarkan beratnya iskemik otot jantung
1. CSS Kelas I: Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, naik tangga 1-2 lantai tidak menimbulkan
nyeri dada. Timbul saat latihan berat, berjalan cepat, dan terburu-buru waktu bekerja dan
bepergian.
2. CSS Kelas II: Aktivitas sehari-hari agak terbatas, AP muncul bila melakukan aktivitas lebih berat
dari biasanya
3. CSS kelas III: Aktivitas sehari-hari terbatas. AP timbul bila berjalan satu-dua blok, naik tangga
satu lantai dengan kecepatan yang biasa.
4. CSS kelas IV: AP timbul pada waktu istirahat sekalipun. Hampir semua aktivitas dapat
menimbulkan angina termasuk mandi, menyapu, dll.
ST elevasi
• Terdapat pada dua lead berdekatan atau lebih
• Disebut ST elevasi jika:
1. Pria > 40 th: Elevasi J point > 0.2 mV (2 mm) di V2 dan V3 dan elevasi J point > 0.1 mV (1 mm) di
lead lain
2. Pria < 40 th: Elevasi J point > 0.25 mV (2,5 mm) di V2 dan V3 dan elevasi J point > 0.1 mV (1 mm)
di lead lain
3. Wanita: Elevasi J point > 0.15 mV (1,5 mm) di V2 dan V3 dan elevasi J point > 0.1 mV (1 mm) di
lead lain
4. Pria dan Wanita: Elevasi J point > 0.05 mV (0,5 mm) pada lead V3R dan V4R
Evolusi EKG pada ACS
Biomarker Initial elevation (hrs) Peak elevations Return to normal
Myoglobin 1-4 6-7 hrs 24 hrs
CK-MB 3-12 24 hrs 48-72 hrs
Troponin I 3-12 24 hrs 5-10 days
Troponin T 3-12 12 hrs – 2 days 5-14 days
KLASIFIKASI

Unstable Angina NSTEMI STEMI

Typical chest pain Yes Yes Yes
Evlevation of serum No Yes Yes
cardiac enzymes
ST Segment elevation No No Yes
PATOGENESIS
• Faktor resiko yang dapat diubah :
– Dislipidemia
– Merokok
– Hipertensi
– DM, sindrom metabolik
– Kurang aktivitas fisik
• Faktor resiko yang tidak dapat diubah
– Usia lanjut
– Jenis kelamin laki-laki
– Herediter
PATOFISIOLOGI
4. PENATALAKSANAAN

• Tujuan utama tatalaksana IMA adalah diagnosis cepat, menghilangkan nyeri dada,
penilaian dan implementasi strategi reperfusi yang mungkin dilakukan,
pemberian antitrombotik dan terapi antiplatelet, pemberian obat penunjang dan
tatalaksana komplikasi IMA.
 Morfin, untuk Oksigen, diberikan pada
Aspirin, dosis
mengurangi nyeri dada, pasien dengan saturasi
160-325 mg di
dosis 2-4 mg dan dapat oksigen arteri <94%.
ruang emergensi,
diulang dengan interval STEMI tanpa komplikasi
dan selanjutnya 75-
5-15 menit sampai dosis dapat diberikan oksigen
100 mg.
totaal 20 mg. selama 6 jam pertama.

Beta blocker, diberikan jika

morfin tidak berhasil
Nitrogliserin (NTG), dosis 15-18
mengurangi nyeri dada.
mg dan dapat diberikan sampai 3
Metoprolol 5 mg tiap 2-5 menit
dosis dengan interval 5 menit. Terpi
sampai total 3 dosis dengan
nitrat harus dihindari pada pasien
syarat frek jantung > 60
dengan tekanan darah sistolik ≤90
permenit, TD sistolik > 100
mmHg atau pasien yang dicurigai
mmHg, interval PR <0,24 detik
menderita infark ventrikel kanan.
dan ronki tidak boleh lebih dari
10 cm dari diafragma.
REPERFUSI
• Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Lebih efektif dari fibrinolisis dalam membuka arteri koroner yang teroklusi. PCI lebih
dipilih jika terdapat syok kardiogenik, risiko perdarahan meningkat, atau gejala sudah ada
sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur dan kurang mudah
hancur dengan obat fibrinolisis.
• Reperfusi farmakologis
Streptokinase, Tissue Plasminogen Activator (ateleptase, Tpa), reteleptase (retavase),
tenekteplase (TNKase)
Tujuan utama fibrinolisis adalah restorasi cepat patensi arteri koroner. Obat bekerja
dengan memicu konversi plasminogen menjadi plasmin, yang selanjutnya melisiskan
trombus fibrin.
FIBRINOLITIK

• Alteplase/ tissue plasminogen activator (tPA)

Merupakan enzim yang secara normal terdapat pada tubuh yag berikatan dengan fibrin
dan berfungsi untuk mengubah plasminogen menjadi plasmin yang aktif. Dosis: 100mg, IV,
dalam 3 jam, terbagi menjadi 60mg pada jam pertama, 20mg pada jam kedua, dan 20mg
pada jam ketiga. Jika berat badan pasien <65kg berikan dosis 1.25mg/kgBB.
• Tenecteplase (TNK)
Merupakan turunan tPA dengan 3 lokasi perubahan asam amino. TNK diberikan secara
IV bolus, dosis: 0.5mg/kgBB.
• Reteplase (rPA)
Turunan tPA, diberikan dengan regimen dobel bolus (10IU dan 30IU, IV, selama 10
menit dan 30 menit)
• Streptokinase
Obat trombolitik yang pertama. Bekerja dengan berikatan pada plasminogen dan
menjadi enzim yang mengaktifkannya menjadi plasmin.
1,5 juta Unit / 100 cc NaCl -> bolus 30-60 menit

Obat tPA, TNK, dan rPA membutuhkan heparin yang diberikan segera setelah
selesai terapi fibrinolitik. Dosis: 4000IU, bolus. Dilanjutkan dengan pemberian
heparin intravena hingga 48jam, target aPTT: 50-75detik.
Kontraindikasi Fibrinolitik:
• Stroke hemoragik kapanpun
• Stroke iskemik 3 jam – 6 bulan
• Riwayat trauma maksilofasial
• AVM
• Keganasan
• Diseksi aorta
• Bleeding disorder
Yang harus diperhatikan selama pemberian fibrinolitik:
• Perdarahan
• Alergi
• Hipotensi
• Aritmia reperfusi
ANTIPLATELET

3 mekanisme yang berkaitan dengan agregasi platelet: (1) aktivasi trombosit, (2) produksi
dan sekresi ADP dan serotonin, (3) terbentuknya tromboksan A2. Obat golongan
antiplatelet bekerja dengan memengaruhi mekanisme tersebut untuk mencegah agregasi.
3 kelas:
1. COX-1 Inhibitor
• Penghambatan COX-1 akan menghambat sintesis tromboksan A2 (TXA2) yang
penting dalam aktivasi platelet secara ireversibel selama masa hidup platelet yaitu 8-10
hari.
• Contoh obat: aspirin. Dosis awal aspirin: 160-325 mg, diikuti dengan 75-100mg/hari,
direkomendasikan pada semua pasien PJK kecuali yang memiliki kontraindikasi.
2. Antagonis reseptor P2Y12 ADP (adenosine difosfat)
a. Tiklopidin. Generasi pertama. Sudah jarang digunakan.
b. Klopidogrel. Generasi kedua thyenopyridine, prodrug. 600mg pada pemberian
pertama diikuti dengan dosis 150mg/hari selama 7 hari.
c. Prasugrel. Generasi ke-3 thyenopyridine, prodrug. Dosis awal 60 mg, dilanjutkan
dengan 10mg/hari.
d. Ticagrelor. Obat dari kelas terbaru, yaitu cyclopentyltriazolopyrimnidine. Dosis
awal: 180mg, diikuti dengan 90mg bid.
3. Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa
Menghambat reseptor yang berfungsi sebagai perlekatan integrin platelet, dan
mencegah aktivasi dan hubungan silang tahap akhir platelet oleh fibrin dan faktor
vonWillebrand
ANTIKOAGULAN

• Oral
1. Warfarin
Paling sering digunakan, efek samping berupa eprdaahan sering ditemukan.
Warfarin bekerja dengan menginaktivasi vitamin K di dala mikrosom sel hati dan
menyebabkan penekanan produksi faktor-faktor koagulasi yang proses
produksinya bergantung pada vitamin K.
2. Dabigatran: menghambat thrombin secara langsung.
3. Rivaroxaban dan apixaban: menghambat faktor Xa.
• Obat ke-2 da ke-3 belum direkomendasikan untuk penanganan PJK.
• Parenteral
1. UFH. Efek: mengikat antitrombin III dan thrombin untuk menghmbat agregasi platelet serta
menghambat faktor Xa beserta faktor lain pada jalur koagulasi intrinsik. Dosis heparin
untuk pasien PJK: 60-70 IU/kgBB sampai 5000IU dan dilanjutkan dengan dosis 12-
15IU/kgBB sampai 1000IU/jam.
2. LMWH. Cara kerja: berinteraksi dengan antitrombin III yang kemudian akan menghambat
faktor Xa, serta efek langsung pada trombn, namun tidak sekuat UFH. Administrasi obatnya
secara subkutan. Contoh obat: enoxaparin. Dosis: 1mg/kgBB, subkutan, setiap 12 jam,
dikombinasikan dengan antiplatelet.
3. Fondaparinux. Cara kerja: berikatan dengan kuat dan reversibel dengan antitrombin,
mengkatalisasikan efek inhibisinya terhadap faktor Xa sampai 300kali. Dosis: 2.5mg,
subkutan, 1 kali sehari.
4. Bivalirudin. Analog sintetis dari hirudin, senyawa yag terdapt pada lintah. Cara kerja:
mnghambat trobin secara langsung dan mencegah perubahan fibrinogen menjadi fibrin.
Dosis: 0.75mg/kgBB sebelum PCI, dan dilanjutkan 1.75mg/jam selama PCI
Statin
Aman dan ditoleransi dengan baik.
Merupakan pilihan utama untuk menurunkan k-LDL
Efek samping : gangguan liver, sehingga disarankan pemeriksaan fungsi liver sebelum
memberikan statin dan dievaluasi secara berkala setiap 6 bulan
Sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol LDL <100 mg/dL

Fibrat
Merupakan obat tunggal yang paling efektif untuk orang dengan TG yang sangat tinggi dan bisa
digunakan sebagai obat tambahan apabila dengan statin TG masih tetap tinggi.
Efek samping : gangguan gastrointestinal dan kemungkinan terbentuk batu empedu serta
interaksi dengan obat lain.
EDUKASI NONFARMAKOLOGI

• Diet
– Buah-buahan 200 gram/minggu
– Asupan sayur-sayuran 200 gram/minggu
– Asam lemak tak jenuh dari minyak ikan
– Asupan energi asam lemak jenuh <1% dari total asupan energi
– Asupan garam < 5 gram per hari
– Asupan serat 30-45 gram/hari dari gandum, buah, sayur
– Asupan ikan setidaknya 2x/minggu
– Pembatasan konsumsi alcohol 2 gelas/hari untuk laki-laki dan 1 gelas/hari untuk wanita
• Aktivitas olahraga
– Olahraga 3x/minggu dengan durasi 30 menit setiap sesinya
• Aktivitas seksual
– Gunakan nitrogliserin saat melakukan hubugan seksual dan hindari pemberian sildenafil bersamaan
dengan nitrat.
• Pengelolaan berat badan
– Penurunan BB disarankan bagi pasien overweight dan obesitas
TERIMA KASIH