CASE REVIEW AND

CLINICAL SCIENCE SESSION I

NYERI KEPALA

Johanna Regina130112170574
Perseptor IKM : Dr. Ardini S. Raksanagara, dr.,MPH
Perseptor Lapangan : Herry Hermawan Aziz, dr.
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. IR
• Umur : 44th
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Nurkiman RT 5/RW4
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Status menikah : menikah
• Suku : Sunda
• Pendidikan Terakhir : SD
• Ansuransi : BPJS
• Tanggal Pemeriksaan Klinik : 8 Februari 2019
• Tanggal kunjungan : 9 Februari 2019
• Nomor telefon : 085795959351
 ANAMNESIS

Keluhan utama : nyeri kepala

Tidak ada keluhan mual dan
muntah.
Tidak ada benjolan pada
kepala
Saat ini (di Tidak ada riwayat penurunan
puskesmas) berat badan dalam jangka
4 Hari yang lalu waktu lama
Nyeri kepala demam, gangguan penglihatan,
Nyeri kepala semakin kesemutan di tangan dan kaki
berdenyut di memberat, dan lemah di tungkai, bengkak
Tahun 2018 seluruh sehingga pada wajah maupun kaki atau
Bulan November bagian kepala menganggu tangan, nyeri dada dan sesak
hingga aktifitas
terdiagnosis napas.
kebagian
hipertensi
leher
 ANAMNESIS

Anamnesis tambahan

o Sering makan makanan yang asin seperti ikan asin dan makanan berminyak
sejak muda
o Pasien sering minum kopi 4x dalam seminggu.
o Pasien olahraga, 3-5x sehari dengan berjalan kaki selama 1 jam
o Pasien mengakui jarang ada konflik dalam keluarga.
o Pasien rutin kontrol tekanan darah dan mengonsumsi obat antihipertensi
o Pasien tidak merokok tetapi suami pasien merokok 10 batang perhari.
o Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan meninggal karena penyakit jantung.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

o Pasien diketahui memiliki penyakit tekanan darah tinggi sejak tahun 2018 bulan
November.
o Tekanan darah tertinggi pasien 160/100 mmHg.
o Pasien tidak ada riwayat kencing manis, kolesterol tinggi, dan asam urat. Tidak
terdapat riwayat keluhan nyeri dada, sesak napas, bengkak ekstremitas, pusing
berputar, lemah anggota badan, serta keluhan dalam BAK dan BAB.
 GENOGRAM

1966
2005 1988
Bentuk Keluarga : Keluarga inti (Nuclear Family)
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Keluarga dengan masa usia dewasa
Family Map :
•Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara.
•Pasien tinggal dengan suami, anak kedua, dan anak ketiga.
• Anak pertama pasien bekerja di Jakarta sebagai tukang mesin yang pulangnya 1 bulan
sekali.
•Pasien mengetahui bahwa ibu pasien meninggal karena penyakit jantung dan memiliki
riwayat penyakit hipertensi
•Pendapatan keluarga didapatkan dari usaha warung kopi, jasa jait, dan uang tambahan
dari anak pertama. Pendapatan didapat sekitar 2 juta – 3 juta perbulan, pendapatan di
rasa cukup.
•Hubungan dikeluarga baik dan tidak banyak konflik.
• Seluruh keluarga memiliki BPJS
No Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang
sering kadang/ /tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali pada 2

keluarga saya jika saya menghadapi masalah

2. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas 2

serta membagi masalah dengan saya

3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan 2

mendukung keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan taupun arah hidup yang baru

4. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 2

menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi
emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga saya 2

membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 10  Highly functional family

 SCREEM
1. Interaksi sosial Pasien memiliki hubungan yang baik dan dekat dengan
masyarakat dan tetangga di sekitar rumah.
2. Dukungan budaya Pasien bersuku sunda. Pasien mengaku sering makan
makanan yang asin, seperti ikan asin.
3. Agama Pasien beragama islam dan menjalankan ibadah dengan
baik dan merasa mendapatkan kepuasan spiritual.

4. Stabilitas ekonomi Pendapatan keluarga pasien dirasa cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Keluarga pasien
menggunakan BPJS sehingga tidak kesulitan dalam biaya
kesehatan.
5. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien SD. Kurang cukup untuk
memahami dan memberi saran untuk memecahkan
masalah yang ada dalam keluarga.
6. Pelayanan medis Pasien merasa cocok berobat ke puskesmas, aksesnya
mudah dan dekat, pelayanan memuaskan. Pasien sering
mengikuti posbindu untuk mengecek kesehatannya.
 FAKTOR RISIKO

Klien Keluarga Lingkungan

• Kebiasaan makan • Kebiasaan makan • Mudah mendapatkan
makanan yang digoreng makanan digoreng, rokok di lingkungan
dan berlemak
asin, dan berlemak
• Kebiasaan makan asin
dan kopi • Paparan asap rokok
• Paparan asap rokok di rumah
• Ibu pasien memiliki
penyakit hipertensi dan
meninggal karena
penyakit jantung
• Obesitas
• Pengetahuan pasien
terbatas
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : kompos mentis, tampak sakit ringan

Tanda Vital :
- Tekanan darah = 140/90 mmHg BB: 68 kg
- Nadi = 84x/menit; TB: 154 cm
- Respirasi = 20x/menit; BMI: 28,7 kg/m2
- Suhu = 36,7 C

Kepala
- Tidak ada deformitas dan benjolan
- Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
- Hidung : secret (-), mukosa tenang
- Mulut : mukosa tenang, ulkus (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : bentuk dan gerak simetris
- Pulmo : VR,VBS ki=ka,wheezing (-/-), ronchi (-/-)
- Cor : Ictus cordis ics v LMCS
batas jantung dalam batas normal
S1, S2 normal, reguler; S3 S4 (-); murmur(-)

Abdomen : datar, lembut, BU (+) N,

NT (-), ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

 DIAGNOSIS BANDING

• Hipertensi primer stage I terkontrol

• Hipertensi sekunder stage I terkontrol
• Nyeri kepala primer
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Ureum kreatinin
• Urinalisis
• GFR
• SGPT
• SGOT
• Profil lipid (cholesterol, LDL, HDL)
• Hb, Hematorkrit
• EKG
 DIAGNOSIS HOLISTIK
• Aspek Personal
Alasan kedatangan : nyeri kepala
Harapan : bisa sembuh dari nyeri kepala
Kekhawatiran : takut tekanan darah tidak menurun dan takut akan komplikasi

• Aspek Klinis
Hipertensi primer stage I terkontrol
• Aspek Risiko Internal
 Kebiasaan makan berlemak dan gorengan sejak muda
 Kebiasaan makan asin dan kopi
 Paparan asap rokok
 Faktor genetik hipertensi dari ibu pasien
 Obesitas
 Pengetahuan pasien terbatas

• Aspek Risiko Eksternal

Keluarga yang menyukai makanan asin sehingga masakan yang dimasak asin.
Paparan asap rokok di rumah
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
• Amlodipin 5mg 1x/hari diminum malam hari
• Asam mefenamat 500mg 2x1
Non-farmakologis :
• Istirahat yang cukup
• Pola makan yang baik, kurangi asupan garam, makanan berlemak dan kolesterol,
perbanyak makan sayuran dan buah-buahan.
• Hindari stres, komunikasi yang baik dengan keluarga, relaksasi (refreshing)
• Hindari paparan asap rokok
• Olahraga aerobik (jalan kaki, min. 150 menit dalam seminggu)
•Edukasi penyakit hipertensi: tidak bisa sembuh, tetapi bisa dikontrol
•Edukasi bahwa terapi antihipertensi bersifat jangka panjang dan harus dievaluasi
secara berkala sehingga pasien harus kontrol teratur
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Rencana Pemeliharaan Kesehatan

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

Kesehatan
1. Tn. Y Sehat Gula darah, TD, BMI, Pola hidup sehat
(54 thn) profil lipid, fungsi (berhenti merokok,
paru, aktivitas fisik, olahraga,
x-ray thorak, diet), KB, posbindu
pengelihatan (visus),
pendengaran
2. Ny. IR HT St I Tekanan darah, BMI, Cara mengontrol
(44 thn) profil lipid, gula darah, tekanan darah, DASH,
EKG, fungsi ginjal, hindari asap rokok,
fungsi hati, Iva Test, aktivitas fisik,
SADARI mengikuti prolanis, KB,
posbindu
3. Tn. A Sehat BMI, Tekanan darah, •Aktivitas
(24 thn) fungsi paru, x-ray fisik/Olahraga
thorak. • Nutrisi seimbang
• Kesehatan
reproduksi
•Konseling terkait
pranikah
Rencana Pemeliharaan Kesehatan
No Nama Status Skrining Konseling Imuni Profilaksis
Kesehata sasi
n

4. Nn. I Sehat BMI, Tekanan darah, •Aktivitas fisik/Olahraga

(19 thn) SADARI • Nutrisi seimbang
• Konseling mengenai
kesehatan reproduksi
•Konseling terkait masalah
perilaku remaja.
5. An. A Sehat BMI, antropometri, •Aktivitas fisik/Olahraga
(11 thn) Tekanan darah • Nutrisi seimbang
• Tingkatkan tahap
kebersihan
 PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
• BB = 68 kg
• TB = 154 cm
• BMI = 28,7 kg/m2 (obesitas 1)
Formulir Penapisan
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : Hipertensi
2. Tingkat stress metabolik : Tidak ada
3. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: Amlodipin
4. Riwayat penyakit di keluarga : ibu pasien memiliki penyakit hipertensi
meninggal karena penyakit jantung
5. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
6. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir : tidak ada
7. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2 minggu : tidak ada
8. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
9. Jenis aktivitas : ringan
10.Asupan makanan:
• Perubahan asupan makanan : Tidak ada
• Konsistensi makanan sekarang : Biasa (padat)
 FOOD RECALL (24-HOUR)
Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Kalori (kkal)
06.30 Bubur ayam 1 Mangkok 372
• Cakwe ½ cakwe 96
• Kerupuk 30 gram 150
12.00 Nasi goreng ¾ gelas / 100 g 300
Telur goreng 1 butir 110
16.00 Pisang Goreng 2 buah/ 1 buah 70 gram 260
19.00 Nasi Setengah porsi 87
Ayam goreng dada ½ dada ayam/ 100gr 135
Sambal bawang 2 sendok makan / 30 gr 120
Lalapan
• Ketimun 2 iris 4
• Kol putih 50 gr 16
• Kemangi 10 gr 6

Total Kalori: 1656 kkal

 INTERVENSI GIZI

• TB = 154 cm;
BB = 68 kg;
BMI= 28,7 kg/m2
• BB ideal = 90% x (TB-100) x 1 kg = 90% x 54 x 1 = 48,6 kg
• BB sekarang 68 kg, maka butuh penurunan 19,4 kg
• Kebutuhan kalori : BBI x (25 atau 30) = 48,6 x 25 = 1215 kkal – (5% x 1215) + (20%
x 1215) = 1215 + 60,75 + 243 = 1397,25 kkal
• Pasien ini termasuk obese sehingga untuk menurunkan berat badan 0.5kg perminggu
kalori diturunkan 500kkal perharinya
Komposisi : karbohidrat (40-60%), protein (25-35%), lemak (10-15%)
Jenis nutrien spesifik : vitamin dan mineral

Jenis makanan yang dianjurkan

• Nutrien yang dianjurkan : Karbohidrat kompleks, Protein Hewani (ayam,
ikan, telur), Protein Nabati (tahu, tempe, kacang-kacangan), Sayuran, Buah,
Susu

Jenis makanan yang tidak dianjurkan

• Makanan instan yg banyak MSG dan pengawet
• Makanan olahan, ikan asin, jeroan
• Makanan mengandung garam, lemak jenuh, kolesterol tinggi

Konsistensi yang dianjurkan : Biasa (padat)

Pengolahan yang dianjurkan : direbus /dikukus/dibakar tanpa minyak /
tumis minyak sedikit
Cara pemberian : Oral
Frekuensi yang dianjurkan : 3 x makan berat dan 2x cemilan
 PENJABARAN POLA MAKAN
No. Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Besar Kalori (kkal)

1. 06.30 Nasi ¾ centong (5 sdk mkn) 130

Sup ayam 1 mangkok
• Ayam 50 gr 47
• Buncis 40 gr 16
• Kol 5 gr 8
• Seledri 40 gr 7
• wortel 40gr 14
tahu rebus/kukus 1 potong sedang (50gr) 40
2. 10.00 Semangka ½ mangkok (200gr) 56
3. 12.00 Nasi ¾ centong (5 sdk mkn) 130
Sup ayam 1 mangkok
• Ayam 50 gr 47
• Buncis 40 gr 16
• Kol 5 gr 8
• Seledri 40 gr 7
• wortel 40gr 14
tahu rebus/kukus 1 potong sedang (50gr 40
4. 16.00 Semangka ½ mangkok (200gr) 56
 PENJABARAN POLA MAKAN
No. Waktu Jenis Makanan Jumlah URT Besar Kalori (kkal)

5. 18.00 Nasi ¾ centong (5 sdk mkn) 130

Sup ayam 1 mangkok
• Ayam 50 gr 47
• Buncis 40 gr 16
• Kol 5 gr 8
• Seledri 40 gr 7
• wortel 40gr 14
tahu rebus/kukus 1 potong sedang (50gr 40
Total kalori 898 kkal
 AKTIVITAS DAN OLAHRAGA
No Nama Kedudukan Umur Jenis Olah Raga Frekuensi
1 Tn.Yaya Bapak 54 th Jalan santai, senam
Min 3 x/mgg,
2 Ny. Ilis Ibu 44 th Jalan santai, senam Intens ringan sedang,
20-60 menit, aerobic

3 Tn. Arfan Anak 24 th

4 Ny. Irfa Anak 19 th
Min 3 x/mgg,
Intens ringan sedang,
Senam, joging, bersepeda
5 Tn.Arif Anak 11 thn 20-60 menit, aerobic
No Na Kedud Um Jenis Olah Frekuensi
ma ukan ur Raga
1 Tn. Bapak 54 th Jalan santai, Min 3
Yaya senam
2 Ny. Ibu 44 th Jalan santai,
x/mgg,Inten
Ilis senam s ringan
sedang, 20-

3 Tn. Anak 24 th Senam, joging,

60 menit, Frekuensi
aerobic
Arfa bersepeda Min 3 x/mgg,Intens ringan
n
4 Ny. Anak 19 th sedang, 20-60 menit, aerobic
Irfa
5 Tn. Anak 11 Min 3 x/mgg,Intens ringan
Arif thn
sedang, 20-60 menit, aerobic
HOME VISIT

9 Februari 2019
 ALASAN DILAKUKAN KUNJUNGAN RUMAH

• Menjalin hubungan baik dengan pasien dan keluarga

• Perencanaan factor resiko terjadinya penyakit
• Mengumpulkan data tentang latar belakang keluarga
• Mengenal lingkungan hidup keluarga
• Memberi edukasi pada pasien dan keluarga
 DATA DEMOGRAFI KELUARGA
N Nama Kedudukan Jenis Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah
o dalam Kelamin medis
keluarga &biopsik
ososial
1 Tn. Y Kepala Laki-laki 54 Tukang Jahit SMK Sehat
keluarga tahun

2 Ny R Istri Tn Y, Ibu Perempuan 44 IRT, menjaga SD Hipertensi

Tn A, Nn I, Tn tahun warung kopi stage I
A
3 Tn A Anak pertama Laki-Laki 25 Tukang SMK Sehat
Tn Y tahun mesin
4 Nn I Anak kedua Perempuan 19 Pelajar SMK Sehat
Tn. Y tahun
5 Tn A Anak ketiga Tn Laki-Laki 11 Pelajar SD Sehat
Y tahun
 LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
 Kepemilikan rumah: Kontrak
 Daerah perumahan: padat bersih

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Kayu
Dinding rumah : Kayu
Cat dinding rumah : Dicat
Luas tanah : 40m2
Luas bangunan : 32m2
 Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik
Jumlah kamar 2
Dapur 1
Cerobong asap Tidak ada
Jendela terbuka Ada
Jumlah jendela-ventilasi 1 ukuran 100x30cm
Jumlah jendela-pencahayaan 1 ukuran 100x30cm
Sumber air bersih Ada, PDAM

Sumber pencemaran di dekat (<10m) Tidak ada

sumber air
Kemudahan mendapatkan air untuk Ya (mudah)
keperluan harian
Karakteristik
Kualitas fisik air minum Baik, tidak keruh, berwarna,
berbusa, berasa dan berbau

Pengolahan air minum sebelum diminum Disaring lalu dimasak

Tempat penampungan air minum sebelum Pada wadah tertutup

dimasak
Tempat penampungan air limbah dari kamar Penampungan tertutup
mandi/tempat cuci/dapur dipekarangan/SPAL

Saluran pembuangan air limbah Saluran tertutup

Tempat pembuangan sampah di luar rumah Saluran terbuka

Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari Gas/LPG

Memelihara ternak di rumah? Tidak ada

AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Karakteristik

Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas Pasundan

digunakan

Jarak dan waktu yang ditempuh 1,4 km

Angkutan umum ke fasilitas? 6 menit

Tarif pelayanan kesehatan Gratis

Pelayanan Memuaskan
 LINGKUNGAN PEKERJAAN

Anggota keluarga yang bekerja :

o Suami
o Pasien
o Anak pertama pasien

Risiko kesehatan dalam pekerjaannya :

Faktor Risiko Tn.Y sebagai Tukang Jait

Faktor Fisik Trauma jarum jait, kelelahan, faktor risiko carpal
tunner syndrome
Faktor Kimia Debu
Faktor Biologis Bakteri, jamur, virus
Ergonomis Bekerja lebih sering posisi duduk
Faktor Psikologis Stress karena penghasilan tidak menentu dan
butuh ketelitian yang tinggi dalam menjahit
 LINGKUNGAN PEKERJAAN

Faktor Risiko Ny. IR sebagai IRT dan menjaga warung

kopi
Faktor Fisik Trauma air panas, faktor risiko carpal tunner
syndrome, kelelahan
Faktor Kimia Risiko iritasi terkena deterjen
Faktor Biologis Bakteri, jamur
Ergonomis Terlalu lama berdiri
Faktor Psikologis Penghasilan yang tidak menetap
 LINGKUNGAN PEKERJAAN

Faktor Risiko Tn.A sebagai tukang mesin di bengkel

Faktor Fisik Trauma suara bising, getaran, memar, terjatuh, suhu
udara panas, kelelahan,
Faktor Kimia Risiko bahaya ledakan dari bahan bakar, asap, debu
Faktor Biologis Bakteri, virus, jamur
Ergonomis Terlalu lama berdiri, posisi tidak nyaman saat
bekerja
Faktor Psikologis Hubungan antar pekerja, suara bising yang dapat
membuat stress, sulit berkonsentrasi
 INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH

 Rumah berada di lingkungan padat bersih

 Pencahayaan dan ventilasi kurang baik.

 Kamar mandi dan jamban di luar rumah kurang bersih

 Sumber air berasal dari PDAM mudah diperoleh, dan kualitas baik

 Pengelolaan limbah baik, pengelolaan sampah masih kurang karena

diletakkan di tempat terbuka di depan rumah

 Akses terhadap sarana kesehatan baik

CLINICAL SCIENCE SESSION

HIPERTENSI
 DEFINISI

• Hipertensi adalah suatu keadaan dimana adanya peningkatan

tekanan darah persisten dengan tekanan darah sistol
≥140mmHg dan tekanan darah diastol ≥90 mmHg
 KLASIFIKASI BERDASARKAN
ETIOLOGI

• Hipertensi primer
• Adalah peningkatan tekanan darah yang tidak diketahui
penyebabnya atau karena penyakit lain yang mendsari

• Hipertensi sekunder
• Adalah peningkatan tekanan darah akibat adanya penyakit lain
yang mendasari dan obat-obatan
KLASIFIKASI BERDASARKAN JNC
 FAKTOR RISIKO

• Merokok
• Konsumsi alkohol
• Obesitas
• Stres
• Konsumsi garam yang berlebihan
• Kurang aktivitas fisik (jarang olahraga)
• Genetik
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI KLINIS

• Tidak ada gejala yang khas, namun beberapa orang sering

merasakan:
• Nyeri kepala
• Pusing
• Muntah
• Mimisan
 PENATALAKSANAAN

• Target tekanan darah

 PENATALAKSANAAN

• Non-farmakologi
• Diet rendah garam <2 gram/hari
• DASH (Dietary Aproaches to Stop Hypertension)
• Diet tinggi buah dan sayur, daging unggas, dan ikan dengan
membatasi makanan manis, daging merah, dan alkohol
• Olahraga aerobik minimal 40 menit dengan intensitas sedang
sebanyak 3-4 kali seminggu
 PENATALAKSANAAN

• Farmakologi
• Thiazide diuretics
• Long acting calcium channel blocker (CCB)
• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
• Angiotensin II receptor blockers (ARBs)
 RELEVANSI BAGI DOKTER UMUM

• Nyeri kepala merupakan gejala yang dikenali sebagai tanda

adanya penyakit dan membawa pasien datang ke dokter.
TERIMA KASIH