I.

PENDAHULUAN

Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.

TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji milet (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm.

TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik yang terpercaya. Sehingga diagnosis TB pada anak menggunakan scoring system yang didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Diagnosis TB Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TBC Milier bersama dengan TBC dengan Meningitis, TBC Pleuritis Eksudatif,

TBC Parikarditis Konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan OAT kategori I ditambah dengan kortikosteroid.

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tuberkulosis (TB) miliaris/ milier atau disseminated TB adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis, progresif lambat hingga penyakit fulminan akut. Penyakit ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi (Dorland, 2002).

2.2 ETIOLOGI

Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu : kuman M. TB ( jumlah dan virulensi ), status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, rokok, penggunaan alkohol, obat bius, serta sosio ekonomi ).

Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, diabetes melitus, gagal ginjal, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka lama.

2.3 PATOGENESIS

Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas.

TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala penyakit saluran napas belum ada. Pada lebih kurang 50% pasien, limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus menerus / kontinu, tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal dan rontgen paru biasanya masih normal. Beberapa minggu kemudian, pada hampir di semua organ, terbentuk tuberkel difus multipel, terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala distres pernafasan, hipoksia, pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta syok.

Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura. Jika ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier.

Di negara berkembang TBC milier harus dicurigai, bila setelah menderita campak, batuk rejan atau infeksi interkuren lainnya, anak sakit-sakitan dan berat badanya menurun. Walaupun terdapat febris, penderita TBC Milier biasanya tidak tampak sakit berat. Batuk biasanya tidak ada atau ringan saja. Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang berat.

Pada pemeriksaan paru sering tidak didapatkan kelainan. Krepitasi mungkin terdengar bila anak disuruh bernafas dalam. Limpa biasanya membesar, sedang hepar tidak selalu. Pemeriksaan funduskopi mata sering menunjukkan gejala patognomonik pada sebagian besar kasus, yaitu ditemukannya tuberkel koroid. Dan pada sebagian penderita bisa ditemukan tanda-tanda meningitis.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN DARAH Tidak ada perubahan hematologi yang spesifik pada TBC Milier. Laju endap darah tidak informatif. Anemia biasanya ringan, namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai anemia berat. Sering ditemui lekopeni, kadang-kadang lekositosis dan monositosis.

Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan

lekosit-lekosit muda, anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas.

Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia.

B. TES TUBERKULIN (MANTOUX) Hasil tes tuberkulin biasanya positif kuat. Pada sebagian penderita mungkin positif lemah bahkan negatif. Tetapi bila diulang satu bulan kemudian setelah mendapatkan pengobatan, praktis semua berubah menjadi positif.

C. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada kasus TBC Milier. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh : -fokus di paru memecah ke cabang vena, yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat di paru. -ukuran infiltrat yang sangat kecil. -atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit. Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu.

Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju (snow storm appearance). Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa milimeter, tersebar di kedua lapangan pandang paru. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 - 3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ). Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadangkadang membentuk infiltrat yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rontgen paru.

Namun perlu diketahui bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain seperti : fungosis paru, sarkoidosis, hemosiderosis, dan histositosis X. Gambaran radiologik juga bisa berupa lesi paru yang lebih besar, yaitu berupa infiltrat lober atau linfadenopati hilus. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura, penebalan pleura dan kavitasi. Pada anak biasanya didapat gambaran campuran.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK SPESIFIK Dari uraian di atas terlukis sulitnya menegakkan diagnosa TBC Milier, dan lebih sulit lagi bila anak sudah mendapatkan vaksinasi BCG, karena: - Vaksinasi BCG merubah reaksi imunologi penderita. - Vaksinasi BCG mengurangi nilai diagnosa tes tuberkulin.

Pemeriksaan diagnostik spesifik berupa :

1. Pemeriksaan BTA sputum Hanya 75 % kasus TBC Milier positif dalam pemeriksaan BTA sputum. 2. Pemeriksaan bilasan lambung Karena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak, maka bisa dilakukan pemeriksaan bilasan lambung. Dalam hal ini ternyata hanya ditemukan 34,8 56 % yang positif. 3. Pemeriksaan cairan cerebrospinal TBC Milier sering disertai Meningitis yang kadang-kadang asimtomatik, oleh karenanya perlu dipertimbangkan punksi lumbal untuk memeriksa cairan cerebrospinal. Gambaran yang didapat adalah : pleiositosis, kadar glukosa rendah dan atau kadar protein yang tinggi. Hasil biakan positif hanya didapat pada 18,2 % kasus. 4. Pemeriksaan biopsi Angka positif tergantung dari jaringan yang didapat. Hanya 60 % kasus positif dari pemeriksaan kelenjar limfa dengan granuloma yang mengeju dan yang tidak mengeju.

2.5 DIAGNOSA

Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteri minimal : 1. Anamnesa : ada riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa dan aktif. 2. Mantoux test positif. 3. Ditemukan TBC extra paru.

Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positip), gambaran radiologis yang khas, gambaran klinis, serta uji tuberkulin yang positif. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnotis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin yang negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya. Uji tuberkulin negatif pada lebih dari 40% TB diseminata. Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur. M. tuberculosis tetap penting dilakukan. Pemeriksaan BTA akan menunjukan hasil positif pada 3050% pasien. Namun, untuk diagnosis dini, pemeriksaan sputum atau bilasan lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologik dan histologik dari biopsi hepar atau sumsum tulang. Untuk menentukan diagnosis meningitis TB, fungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB, milier walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran. 2.6 PENATALAKSANAAN

Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis anti tuberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid, yaitu : 1. Isoniasid (H) Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pengobatan. Dosis harian : 5 mg/kg BB, dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB. 2. Rifampisin (R) Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid. Dosis harian dan dosis intermiten sama, yaitu : 10 mg/kg BB. 3. Pirasinamid (Z) Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian : 25 mg/kg BB, dosis intermiten 35 mg/kg BB.

4. Streptomisin (S) Bersifat bakterisid, dosis harian dan intermiten sama, yaitu : 15 mg/kg BB. 5. Etambutol (E) Bersifat bakteriostatik, dosis harian : 15 mg/kg BB, dosis intermiten : 30 mg/kg BB.

Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yaitu : 1. Tahap Intensif : Pada tahap ini kombinasi obat diberikan setiap hari selama 60 - 90 hari minum obat. 2. Tahap Lanjutan: Jenis obat yang diberikan pada tahap ini lebih sedikit, tetapi dengan jangka waktu yang lebih lama, yaitu selama 4 - 5 bulan dengan 54 - 66 hari minum obat (3x/minggu)

Paduan Obat yang ada di Indonesia adalah : 1. Kategori I - Tahap Intensif , 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E). - Tahap lanjutan, 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu), dengan paduan : Isoniasid (H) dan Rifampisin (R).

Obat ini diberikan untuk : a. Penderita baru TBC Paru BTA positif

b. Penderita TBC Paru BTA negatif, Rontgen positif sakit berat. c. Penderita TBC ekstra paru berat.

2. Katagori II - Tahap Intensif, selama 90 hari, terdiri dari : 60 hari dengan paduan obat : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E) serta suntikan Streptomisin (S) 30 hari dengan paduan seperti di atas minus suntikan Streptomisin (S). - Tahap Lanjutan, selama 66 hari minum obat dalam 5 bulan (3x/minggu), dengan paduan : Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Etambutol (E). Obat ini diberikan untuk : a. Penderita kambuh (relaps). b. Penderita gagal dengan pengobatan sebelumnya (failure). c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

3. Katagori III - Tahap Intensif, 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H), Rifampisin (R), dan Pirasinamid (Z) - Tahap Lanjutan, 54 hari minum obat dalam 4 bulan (3x/minggu) dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H) dan Rifampisin (R).

Obat ini diberikan untuk : a. Penderita baru TBC Paru BTA negatif, rontgen positif sakit ringan.

b. Penderita TBC ekstra paru ringan.

4. Obat Sisipan Obat ini diberikan kepada penderita yang mendapat pengobatan Katagori I atau Katagori II, dimana pada akhir pengobatan fase intensif hasil pemeriksaan BTA masih positif. Obat fase sisipan diberikan setiap hari selama 30 hari dengan perpaduan obat : Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E).

TBC Milier bersama dengan : - TBC dengan Meningitis, - TBC Pleuritis Eksudatif, - TBC Parikarditis Konstriktif, direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan : 1. Katagori I dan 2. Kortikosteroid, dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari, kemudian diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/kg BB, dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.

2.7 PROGNOSA

Prognosa kesembuhan TBC Milier, setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan, kecuali bila ada komplikasi meningitis, serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat.

Dengan pengobatan yang tepat , perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat. Respons keberhasilan terai antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 - 3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 - 10 minggu, tetapi mungkun juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bottiger LE, Nordenstam, I.E Wester, P.O. : Disseminated Tuberculosis as a Cause of Obscure Origin. Lancet, 1 : 19, 1962. 2. Chapman, C.B. and Whorton, C.M. : Acute Generalized Milliary Tuberculosis Adult. A Clinicopathological Study Based on Sixty Three Cases Diagnosed at Autopsy. New Engl.J.Med, 235 : 239, 1946. 3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Cetakan ke 8, 2002. 4. Gelb,a.F. Leffler, C. Brewin, A. Mascatello, V. and Lyons, H.A. : Consumption Coagulopathi in Milliary Tuberculosis. Ann. Intern.Med. 71 : 775, 1969. 5. Munt, P.W. : Milliary Tuberculosis in the Chemotherapy Era : With a Clinical Review in 69 American Adult. Medicine, 51 : 139, 1972.

1. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 85264. 3. NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009. Available from http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf

6. Rahajoe, Nastiti N., dkk, Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI, Juni, 2005.