MORNING REPORT

7 Mei 2018
Tanggal Jaga : 4 Mei 2018
Jumat malam

DM jaga:
Wiwin Ida
Pasien laki - laki, usia 65 tahun, datang ke IGD
RST dr. Soepraoen Malang dengan keluhan
nyeri dan luka pada jari kelima tangan kanan
akibat terjatuh dari sepeda motor.
 IDENTITAS
Nama : Tn. H
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tembaga blok E12, Blimbing
Malang
Agama : Kristen
Status : Swasta
No telepon : 081233187450
NO RM : 342564

3
 Airway and C- Breathing
spine control
Dypsneu (-)
Pasien sadar gerak nafas
dan jalan simetris, RR
nafas bebas 18x/menit

Circulation Dissability Exposure

GCS 4/5/6 Luka pada

• Nadi 98 x/menit, jari ke V
reguler Pupil isokor tangan
• Capilary refill <2 3mm/3mm kanan
detik RC + /+
 AUTOANAMNESIS
4 Mei 2018 pukul 20.00 WIB
• Keluhan utama :
• Luka pada jari ke V tangan kanan
RPS :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen pada pukul
20.00 WIB (4 Mei 2018). Pasien datang dengan keluhan
nyeri dan terdapat luka pada jari V tangan kanan akibat
terjatuh dari sepeda motor. Jari ke V tidak bisa digerakan
karena nyeri. Terdapat luka robek dan tendon yang terlihat
dari permukaan kulit. Terdapat bercak darah disekitar luka.
Pasien diantar ke IGD oleh tukang becak yang
menolongnya. Tukang becak mengatakan, saat
mengendarai motor tiba-tiba pasien mengerem mendadak
karena ada orang menyebrang jalan akibatnya terjatuh dan
tangan kanan nya tertimpa stang. Waktu kejadian pukul
19.30. Pasien tidak pingsan saat kecelakaan. Nyeri kepala
(-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
A : Makanan (-), obat (-)
M: -
P : HT (+), DM (-).
L : Makan dan minum terakhir pukul 14.00
WIB (4 Mei 2018)
E : Nyeri dan luka pada jari ke V tangan
kanan dan tendon yang tampak menonjol
dipermukaan kulit.
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 4 Mei 2018 Pukul 20.10 WIB

 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi :160/100 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,20 C (axila)
 RR : 20 x/menit
 SpO2 : 94 % pada jempol tangan kanan.
 Skala Nyeri : 8

7
Kepala leher
A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax
Rhonki
Jantung Paru - -
• Inspeksi : Iktus kordis • Inspeksi : - -
tidak terlihat normochest
• Palpasi : iktus kordis • Palpasi : gerak - -
tidak teraba nafas simetris
• Perkusi : redup • Perkusi : sonor Wheezing
• Auskultasi : S1 S2 pada kedua lapang - -
tunggal reguler, paru di semua
murmur (-), gallop (-) lobus - -
• Auskultasi : - -
vesikuler pada
kedua lapang paru
di semua lobus
Abdomen
Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-)
massa (-)
Auskultasi : BU (+) 7x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : meteorismus (-)
Extremitas
Akral hangat Oedem
+ + - -
+ + - -
Status lokalis

Regio manus dextra

Look : luka (+)
swelling (+)
perdarahan (+)
deformitas (+)
Feel : Nyeri (+)
Movement : ROM
terbatas pada
gerakan fleksi dan
ekstensi
 Diagnosis Kerja
Open Fraktur Phalanx medial digiti V Manus
Dextra
 Pemeriksaan Penunjang
Radiologi :
Foto Manus Dextra AP/Oblique
Radiologi
Diagnosis :
Open Fraktur Phalanx medial digiti V Manus
Dextra
Planning Diagnosis: Planning Monitoring :
• Foto thorax PA  Observasi tanda vital
 Skala nyeri
Planning terapi :

Inj. Ranitidin 2x50mg IV

Inj Ceftriaxon 2x1 gram IV
Inj. Ketorolac 2x 30mg IV
Inj. Tetagam 250 iu IM
Rencana Operasi Senin
(7 Mei 2018)
14
TERIMA KASIH